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糖尿病酮症酸中毒诊治，勿忘这一点 作者：武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳 来源：医学界内分泌频道 日期：2017-02-23  没有无缘无故的爱，没有无缘无故的恨”，也没有无缘无故的糖尿病酮症酸中毒。

 最近，病房收治了不少糖尿病酮症酸中毒患者，其中有这样一位：

 病例简介

 男性，25岁，既往1型糖尿病10余年，近5年使用胰岛素泵控制血糖，平素血糖控制欠佳。

 患者此次因 口干多饮伴呕吐10小时 入院，发病无明显诱因，呕吐物为胃内容物，口干舌燥，尿量偏少，无腹泻、腹痛。入院全身皮肤干燥，体温37℃，呼吸23次/min，血压100/70 mmHg，心率110 次/min，律齐，肺部、腹部、神经系统无其它阳性体征。

 查静脉血糖35.4mmol/L，尿酮体(++)，血气分析示代谢性酸中毒;血常规示白细胞36.5 109/L，血红蛋白168 g/L，中性粒细胞32.3 109/L，血钠134 mmol/L，血钾3.0 mmol/L，尿素氮轻度升高，肝功能、血尿淀粉酶、肝胆超声、腹部X片未见异常。

 患者症状、体征及异常的实验室检查可用糖尿病酮症酸中毒、脱水解释。

 诊断明确后，考虑患者皮肤状况，暂停胰岛素泵，给予胰岛素小剂量静滴、补液、补钾治疗。

 第二日下午，患者口干多饮明显好转，皮肤弹性较好，小便量增多，心率80次/min，尿酮阴性，血气分析正常，肾功能、血电解质均正常。

 但是，有三点让人琢磨不透

 一是血糖居高不下。患者体重50 kg，平时每日胰岛素用量42 U，入院24小时胰岛素用量达80 U，血糖仍波动在10～15 mmol/L。

 二是血常规异常。入院时外周血白细胞、血红蛋白、中性粒细胞升高，可看作脱水致血液浓缩惹的祸，那么在补液后，皮肤、心率状况都好转，脱水得到纠正，复查血常规，依然提示白细胞17.5 109/L，中性粒细胞12.1 109/L。

 第三，患者在胰岛素正常使用、饮食及运动规律的情况下，为啥还出现酮症酸中毒?

 仔细搜寻，捡得 漏网之鱼

 查C反应蛋白升高，提示细菌感染可能性大。

 经过仔细排查，肺部感染、泌尿系感染、消化系统感染、神经系统感染等全部排除，最后在患者左上臂发现了直径5cm的包块，包块红肿，压痛，有少许脓性分泌物。该处正是患者使用胰岛素泵时留置导管的位置;超声检查示皮下炎症包块。

 原来 漏网之鱼 在此!

 由此推断，入院前患者虽然在使用胰岛素泵，但胰岛素吸收不良，同时合并皮肤感染，均导致难以控制的高血糖，由此引发糖尿病酮症酸中毒。未得到控制的血糖，则悄然加重着感染。

 遂给予患者抗生素治疗，配合中药外敷消肿止痛。治疗两天后复查血常规正常，血糖逐渐达标，胰岛素用量亦恢复到入院前状态。

 没有无缘无故的酮症酸中毒!

 糖尿病酮症酸中毒是常见的内分泌急危重症，好发于1型糖尿病和2型糖尿病。俗话说 没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨 ，同样可以说 没有无缘无故的糖尿病酮症酸中毒。

 总结糖尿病发生酮症酸中毒的诱因，包括药物治疗不当、饮食异常、应激和感染等，其中，感染是最常见的诱因。

 糖尿病患者免疫功能低下，长期高血糖使血浆渗透压升高，白细胞的趋化、黏附和吞噬能力受到抑制，有利于细菌的生长繁殖，感染反过来又让血糖难以控制，所以糖尿病和感染总是 狼狈为奸 。

 积极寻找病因，切勿疏漏

 在接诊糖尿病酮症酸中毒时，内分泌科医生或非内分泌科医生常常专注于酮症酸中毒本身的处理，有时对于寻求酮症酸中毒的诱因并不彻底，或者想当然地把诱因归咎于患者的饮食、药物因素，容易疏漏感染，让大鱼漏网。

 糖尿病酮症酸中毒本身可引起恶心、呕吐、腹痛、乏力等非特异性症状，有些感染的表现却与之类似，比如某些肺部感染，没有明显的咳嗽、咳痰，只是出现乏力、食欲不振、发热，再如合并急性胰腺炎，也会出现呕吐、腹痛等。

 若合并多系统感染，某些危及生命、需要外科紧急处置的感染，比如肝脓肿、气肿型肾盂肾炎等，也可能因为思维定势，误诊为单纯的胆囊炎、下尿路感染，这样对病情十分不利。

 例如开篇的病例，就因为查体不细致，险些遗漏了皮肤感染。因此，在诊治糖尿病酮症酸中毒时，务必仔细查体，结合病史、实验室检查和影像学检查，综合分析判断诱因。