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基层高血压合理用药，全都在这里了！
发布时间：2017-02-25 09:22 类别：医学前沿资讯 标签：高血压 在这 来源：未知
基层高血压合理用药，全都在这里了！
作者：吴海英 王文 来源：中国社区医师杂志 日期：2016-11-08
高血压药物应用不合理，一味追求快速降压，降压目标值不明确，对高血压并发症认识不到位等问题比较突出。为此，本刊特邀请我国高血压领域知名专家，就高血压药物合理应用、合理饮食防治高血压及其并发症进行了详细解读，以此为基层医生诊治高血压提供科学、规范的临床指导资料。
目前，农村地区高血压的知晓率、控制率、治疗率仍然很低，究其根本原因在于基层医务人员对高血压防控知识掌握不足、诊断不规范。很多医务人员血压知识欠缺，导致农村高血压防治形势不容乐观。高血压药物应用不合理，一味追求快速降压，降压目标值不明确，对高血压并发症认识不到位等问题比较突出。为此，本刊特邀请我国高血压领域知名专家，就高血压药物合理应用、合理饮食防治高血压及其并发症进行了详细解读，以此为基层医生诊治高血压提供科学、规范的临床指导资料。 高血压是我国的常见慢性病，是心脑血管系统疾病最重要的危险因素，我国现有高血压患者近3亿。合理控制血压是心脑血管疾病预防和治疗的切入点和关键措施。 非药物治疗如戒烟限酒、适量运动、合理饮食(限盐为主)、心理平衡等是高血压治疗的基础。在改善生活方式的基础上，大部分高血压患者需要长期或终生服用降压药物。在治疗时，需要对高血压患者进行分级和危险水平分层，判断影响预后的因素，包括心血管病的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病等，将患者分为低危、中危、高危、极高危，根据风险度确定降压策略。 高血压治疗的最终目标是减少高血压所致的心脑血管事件，提高患者的生存率。高血压药物治疗的目的是降低血压;减少对脏器的损害，或延缓高血压已经造成的脏器损害的进程。一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg;老年( 65岁)高血压患者降至 150/90 mmHg，如果能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg。糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可进一步降低。 高血压的药物治疗原则 小剂量开始 能够达到控制血压目标的最小药物剂量是合理的，以达到尽量减少药物不良反应的目的。根据血压逐渐增加药量或联合用药。对于初诊即为2级高血压的患者初始即可给予常规剂量或联合用药。 尽量应用长效药物 谷/峰比值 50%的长效或缓释降压药物能够避免血压过度波动，更有效地控制夜间高血压和晨峰高血压，有效防止并发症出现。推荐1次/d用药能够维持24 h药效的药物，提高患者依从性。 合理联合用药 对于初始测量为2级及以上的高血压患者推荐联合用药，可从不同机制降低血压，减少每种降压药物的不良反应，合并高血压并发症者有各自推荐的首选降压药物。 个体化治疗 根据患者具体情况选用更适合的降压药。 我国常用的降压药物为钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及 受体阻滞剂，以上5类降压药物及其固定复方制剂均可作为首选降压治疗或维持治疗的选择。如有需要，也可选用 受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂、中枢性降压药等二线降压药物作为联合治疗用药。 熟练掌握各种药物的适应证和禁忌证 降压药物的初始治疗方案和维持治疗方案应根据患者的个体情况而定，但要兼顾患者的合并疾病和经济状况，定期随访降压效果、不良反应和对不良反应的耐受性。 CCB 无明确禁忌证，适用于大多数高血压患者，对糖脂代谢没有影响，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病患者。少数患者有下肢水肿、牙龈增生等不良反应。 利尿剂 常用于降压的利尿剂为氢氯噻嗪及吲达帕胺，小剂量利尿剂对糖脂代谢、电解质影响小，可作为首选降压药物，尤其对于老年人、心衰、水肿及肥胖患者尤其有益。大剂量利尿剂对糖脂代谢、尿酸、电解质及原有肾功能不全患者有影响，需定期监测。利尿剂也是难治性高血压的基础及必需用药之一。 ACEI 适用于1～2级高血压患者，对于合并心肌梗死、心功能不全、轻度肾功能不全、糖尿病、尿蛋白/尿微量白蛋白阳性的患者尤其适合，对糖脂代谢无不良影响，保护靶器官作用明确。但需注意，双侧肾动脉重度狭窄和高钾血症或是妊娠的患者禁用，与醛固酮拮抗剂和补钾药物合用易导致高钾血症。 ARB 适应证、禁忌证与注意事项与ACEI基本一致，无ACEI的咳嗽不良反应，可作为替代用药。 受体阻滞剂 对于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心功能不全、快速心律失常的患者尤其适用，有预防猝死、改善预后的作用。常规剂量也可应用于慢性阻塞性肺疾病的患者。大剂量的 受体阻滞剂会影响糖脂代谢，诱发支气管痉挛。本类药禁用于支气管哮喘或高度房室传导阻滞。使用大剂量 受体阻滞剂时注意避免突然停药，以免出现心率和血压反弹。 受体阻滞剂 不作为一线降压药物，合并前列腺肥大的高血压患者可以考虑应用，不影响糖脂代谢。 固定复方制剂 多为常用的一线降压药物组合，使用方便，有利于提高患者依从性。根据我国医疗特点也有中西医降压药物的复合制剂，只要能良好地控制血压也可应用，尤其适合经济欠发达地区，但需注意各成分的禁忌证。 降压药物联合应用方案推荐 降压治疗优先推荐以下联合方案 CCB+ACEI;CCB+ARB;ARB+小剂量噻嗪类利尿剂;ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+小剂量 受体阻滞剂;二氢吡啶类CCB+小剂量噻嗪类利尿剂。不建议ACEI与ARB合用。需要联合应用3种降压药物时推荐ACEI/ARB+CCB+小剂量噻嗪类利尿剂。难治性高血压可加用醛固酮拮抗剂。 当高血压合并糖尿病、心功能不全、肝肾功能不全等其他系统疾病时，应从常用降压药物中选取对相应器官有保护作用的降压药物，如糖尿病肾病、尿蛋白/尿微量白蛋白阳性的患者首选ACEI/ARB类降压药;合并稳定性心绞痛或心动过速者首选 受体阻滞剂。要注意其他系统药物可能存在的降压作用以及与降压药物的协同作用。长期应用降压药物要考虑患者的依从性和经济能力，以达到长期稳定用药的目的。 降压药的维持与调整 ①尽量选择长效降压药，晨起服药。若需特殊控制夜间血压或晨峰血压，可调整降压药物服用时间。②若血压能够稳定达标且能够耐受者，应长期维持治疗，不需且不宜定期更换降压药物。③若血压控制不达标或不稳定，可将原降压药物加至靶剂量或联合用药，注意利尿剂的使用，必要时加用醛固酮拮抗剂，以提高血压的控制率。 特殊人群高血压治疗策略 老年人 多见单纯收缩期高血压，常合并脑血管疾病、心功能不全、肝肾功能不全、体位性低血压、血压波动大、脉压大。对老年单纯收缩性高血压首选小剂量CCB或噻嗪类利尿剂。尽量维持舒张压 60 mmHg。 心力衰竭 首选ACEI或ARB、利尿剂(包括醛固酮拮抗剂)、 受体阻滞剂。 糖尿病或尿蛋白/尿微量白蛋白阳性 首选ACEI或ARB，为达到控制血压的目的，可加用CCB，或少量噻嗪类利尿剂及 受体阻滞剂。 脑血管疾病 降压治疗常用小剂量利尿剂。 难治性高血压 在改善生活方式的前提下，应用包括利尿剂在内的3种足量降压药物仍不能使血压维持在正常范围或使用4种降压药物才能使血压维持在正常范围的称为难治性高血压，在常规降压药物应用基础上可加用醛固酮拮抗剂或 受体拮抗剂。 总之，高血压的降压治疗应以改善生活方式为基础，在考虑患者的意愿、经济条件、地域条件等情况下根据我国高血压指南选取合理的个体化降压方案，做到稳定长期用药，达到控制血压、减少高血压并发症、改善生活质量的目的。 作者：吴海英 王文(国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院) 排版：刘清华 单纯收缩期高血压，如何进行降压治疗？
目前，农村地区高血压的知晓率、控制率、治疗率仍然很低，究其根本原因在于基层医务人员对高血压防控知识掌握不足、诊断不规范。很多医务人员血压知识欠缺，导致农村高血压防治形势不容乐观。高血压药物应用不合理，一味追求快速降压，降压目标值不明确，对高血压并发症认识不到位等问题比较突出。为此，本刊特邀请我国高血压领域知名专家，就高血压药物合理应用、合理饮食防治高血压及其并发症进行了详细解读，以此为基层医生诊治高血压提供科学、规范的临床指导资料。 高血压是我国的常见慢性病，是心脑血管系统疾病最重要的危险因素，我国现有高血压患者近3亿。合理控制血压是心脑血管疾病预防和治疗的切入点和关键措施。 非药物治疗如戒烟限酒、适量运动、合理饮食(限盐为主)、心理平衡等是高血压治疗的基础。在改善生活方式的基础上，大部分高血压患者需要长期或终生服用降压药物。在治疗时，需要对高血压患者进行分级和危险水平分层，判断影响预后的因素，包括心血管病的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病等，将患者分为低危、中危、高危、极高危，根据风险度确定降压策略。 高血压治疗的最终目标是减少高血压所致的心脑血管事件，提高患者的生存率。高血压药物治疗的目的是降低血压;减少对脏器的损害，或延缓高血压已经造成的脏器损害的进程。一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg;老年( 65岁)高血压患者降至 150/90 mmHg，如果能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg。糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可进一步降低。 高血压的药物治疗原则 小剂量开始 能够达到控制血压目标的最小药物剂量是合理的，以达到尽量减少药物不良反应的目的。根据血压逐渐增加药量或联合用药。对于初诊即为2级高血压的患者初始即可给予常规剂量或联合用药。 尽量应用长效药物 谷/峰比值 50%的长效或缓释降压药物能够避免血压过度波动，更有效地控制夜间高血压和晨峰高血压，有效防止并发症出现。推荐1次/d用药能够维持24 h药效的药物，提高患者依从性。 合理联合用药 对于初始测量为2级及以上的高血压患者推荐联合用药，可从不同机制降低血压，减少每种降压药物的不良反应，合并高血压并发症者有各自推荐的首选降压药物。 个体化治疗 根据患者具体情况选用更适合的降压药。 我国常用的降压药物为钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及 受体阻滞剂，以上5类降压药物及其固定复方制剂均可作为首选降压治疗或维持治疗的选择。如有需要，也可选用 受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂、中枢性降压药等二线降压药物作为联合治疗用药。 熟练掌握各种药物的适应证和禁忌证 降压药物的初始治疗方案和维持治疗方案应根据患者的个体情况而定，但要兼顾患者的合并疾病和经济状况，定期随访降压效果、不良反应和对不良反应的耐受性。 CCB 无明确禁忌证，适用于大多数高血压患者，对糖脂代谢没有影响，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病患者。少数患者有下肢水肿、牙龈增生等不良反应。 利尿剂 常用于降压的利尿剂为氢氯噻嗪及吲达帕胺，小剂量利尿剂对糖脂代谢、电解质影响小，可作为首选降压药物，尤其对于老年人、心衰、水肿及肥胖患者尤其有益。大剂量利尿剂对糖脂代谢、尿酸、电解质及原有肾功能不全患者有影响，需定期监测。利尿剂也是难治性高血压的基础及必需用药之一。 ACEI 适用于1～2级高血压患者，对于合并心肌梗死、心功能不全、轻度肾功能不全、糖尿病、尿蛋白/尿微量白蛋白阳性的患者尤其适合，对糖脂代谢无不良影响，保护靶器官作用明确。但需注意，双侧肾动脉重度狭窄和高钾血症或是妊娠的患者禁用，与醛固酮拮抗剂和补钾药物合用易导致高钾血症。 ARB 适应证、禁忌证与注意事项与ACEI基本一致，无ACEI的咳嗽不良反应，可作为替代用药。 受体阻滞剂 对于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心功能不全、快速心律失常的患者尤其适用，有预防猝死、改善预后的作用。常规剂量也可应用于慢性阻塞性肺疾病的患者。大剂量的 受体阻滞剂会影响糖脂代谢，诱发支气管痉挛。本类药禁用于支气管哮喘或高度房室传导阻滞。使用大剂量 受体阻滞剂时注意避免突然停药，以免出现心率和血压反弹。 受体阻滞剂 不作为一线降压药物，合并前列腺肥大的高血压患者可以考虑应用，不影响糖脂代谢。 固定复方制剂 多为常用的一线降压药物组合，使用方便，有利于提高患者依从性。根据我国医疗特点也有中西医降压药物的复合制剂，只要能良好地控制血压也可应用，尤其适合经济欠发达地区，但需注意各成分的禁忌证。 降压药物联合应用方案推荐 降压治疗优先推荐以下联合方案 CCB+ACEI;CCB+ARB;ARB+小剂量噻嗪类利尿剂;ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+小剂量 受体阻滞剂;二氢吡啶类CCB+小剂量噻嗪类利尿剂。不建议ACEI与ARB合用。需要联合应用3种降压药物时推荐ACEI/ARB+CCB+小剂量噻嗪类利尿剂。难治性高血压可加用醛固酮拮抗剂。 当高血压合并糖尿病、心功能不全、肝肾功能不全等其他系统疾病时，应从常用降压药物中选取对相应器官有保护作用的降压药物，如糖尿病肾病、尿蛋白/尿微量白蛋白阳性的患者首选ACEI/ARB类降压药;合并稳定性心绞痛或心动过速者首选 受体阻滞剂。要注意其他系统药物可能存在的降压作用以及与降压药物的协同作用。长期应用降压药物要考虑患者的依从性和经济能力，以达到长期稳定用药的目的。 降压药的维持与调整 ①尽量选择长效降压药，晨起服药。若需特殊控制夜间血压或晨峰血压，可调整降压药物服用时间。②若血压能够稳定达标且能够耐受者，应长期维持治疗，不需且不宜定期更换降压药物。③若血压控制不达标或不稳定，可将原降压药物加至靶剂量或联合用药，注意利尿剂的使用，必要时加用醛固酮拮抗剂，以提高血压的控制率。 特殊人群高血压治疗策略 老年人 多见单纯收缩期高血压，常合并脑血管疾病、心功能不全、肝肾功能不全、体位性低血压、血压波动大、脉压大。对老年单纯收缩性高血压首选小剂量CCB或噻嗪类利尿剂。尽量维持舒张压 60 mmHg。 心力衰竭 首选ACEI或ARB、利尿剂(包括醛固酮拮抗剂)、 受体阻滞剂。 糖尿病或尿蛋白/尿微量白蛋白阳性 首选ACEI或ARB，为达到控制血压的目的，可加用CCB，或少量噻嗪类利尿剂及 受体阻滞剂。 脑血管疾病 降压治疗常用小剂量利尿剂。 难治性高血压 在改善生活方式的前提下，应用包括利尿剂在内的3种足量降压药物仍不能使血压维持在正常范围或使用4种降压药物才能使血压维持在正常范围的称为难治性高血压，在常规降压药物应用基础上可加用醛固酮拮抗剂或 受体拮抗剂。 总之，高血压的降压治疗应以改善生活方式为基础，在考虑患者的意愿、经济条件、地域条件等情况下根据我国高血压指南选取合理的个体化降压方案，做到稳定长期用药，达到控制血压、减少高血压并发症、改善生活质量的目的。 作者：吴海英 王文(国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院) 排版：刘清华 单纯收缩期高血压，如何进行降压治疗？
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