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一种你知之甚少的“致死性”心律失常
发布时间：2017-03-02 09:42 类别：医学前沿资讯 标签：心律失常 知之甚少 来源：未知
一名60岁男性，因咳嗽来诊，近3天出现严重的气短和心悸。患者伴有轻度的胸部压迫感。心率120 bpm，血压140/90 mm Hg，血氧86%。心电图如下：
图1 心电图
这张心电图初看像房颤，因为节律不规整。但实际上是所谓的 irregularly irregular 心电图。像二度房室传导阻滞、一度方式传导文氏型、窦性心律伴室早(二联律或三联律)这类心电图，称之为 regularly irregular 。
但仔细看一下这张图，我们会发现存在P波，这显然不是房颤，因为房颤心电图P波是消失的。这里的P波形态各不相同。当一张房性心动过速心电图上同一导联的P波形态 3种时，可诊断为多源性房性心动过速(MAT)。如果心率 100 bpm，P波形态 3种，称为游走性心房起搏点(WAP)。图2中下图的P波并非来自窦房结，称为 异位 P波。
图2 上图为窦性P波，下图为异位P波
那么，是什么导致患者出现上述症状呢?当然，心率120 bpm时这种节律本身并不会引起严重的气短。该患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)。MAT最常见于严重的COPD。COPD伴急性呼吸功能不全的住院患者中，MAT的发生率为6%～17%。要改善MAT，最根本的是治疗COPD本身，而不推荐采用电复律或药物复律。
讨论：多源性房性心动过速
1.概述
多源性房性心动过速又名紊乱性房性心动过速(CAT)，是一种少见的特殊类型的房性心律失常。
MAT可见于成人(主要是年龄 65岁的重病老年人)或儿童，但两者在病因等特点方面不尽相同。儿童中MAT较罕见，基础疾病包括各种先天性心脏病、心肌病、病毒性心肌炎、风湿病等。对于成人，最常见的病因包括COPD(占所有病例的60%～85%，常见肺心病)和心力衰竭(可高达13%～32%)，其次为洋地黄中毒、外科手术，少见病因包括低血钾、肺栓塞、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、败血症、糖尿病、二尖瓣脱垂等，感染、代谢紊乱或服用氨茶碱可加重病情。
2.临床表现
对于成人患者，MAT的主要表现为心率增快，多在100 bmp以上，可呈持续性或间歇性，发作可持续数分钟、数小时、数天、数周、数月甚至数年(有长达6年者)，或变为窦性心律或房颤、房扑，经常反复。常见症状包括心悸、胸闷等，可伴咳嗽、气急、鼻煽、烦躁、呻吟、面色苍白，呕吐，惊厥等原发病的症状。
成人MAT的心电图特点包括：(1)心房率100～180 bmp，偶有低于100次/分钟者，心室律常不规则;(2)在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P波，清楚可见，没有一种P波是主要的，即无主导起搏点;(3)P-P间期有等电位线，P-P间期、R-R间期完全不等，P-R间期不等、多变;(4)常伴有其他类型的房性心律失常，如较明显的房室传导阻滞，故心室率亦较慢;(5)心房激动P波均可下传到心室;(6)QRS波形态多在正常范围内，偶也可有束支传导阻滞的波形。在体格检查甚至在单导联心电图上MAT与房颤鉴别是困难的，应进行12导联ECG以确定诊断。
3.治疗
治疗MAT的关键是去除病因和诱因、治疗基础疾病，同时辅以有效的抗心律失常药物。前者包括控制感染和心衰、改善肺通气功能、减轻缺氧和二氧化碳潴留、调整电解质紊乱和酸碱平衡。多数患者随着基础疾病的好转，MAT可恢复为窦性心律。
对于洋地黄过量的患者应停用洋地黄。在有心力衰竭的患者可用洋地黄治疗，但试图用洋地黄控制多源性房性心动过速的方法似乎是危险的，因为洋地黄对此种心律失常效果不佳，增加用量可引起高度房室阻滞或严重的室性心律失常，停用洋地黄可使房室阻滞消失。
在缺氧、感染等基本病情未改善的情况下，洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥因钠等对MAT均无明显疗效。
美托洛尔和维拉帕米能抑制房内异位兴奋灶、减慢房室传导，减慢MAT心室率并转为窦性心律。美托洛尔为 1受体阻滞剂，口服，对肺、支气管影响不大，但患支气管哮喘者仍应禁用;急性心力衰竭者禁用。维拉帕米口服、静脉注射均有效，口服或稀释于5%葡萄糖液中缓慢静脉推注;几乎可使所有患者的心率减慢，约43%的患者可转复为窦性心律，但有降低血压、加重心衰等不良反应。
表 2015ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速患者的管理指南：对MAT的治疗推荐
口服维拉帕米（证据水平:B-NR）或地尔硫?（证据水平：C-LD）作为反复发作的症状性MAT患者的长期治疗是合理的。 B-NR C-LD
MAT可导致气急加重和心功能减退。MAT本身并不致死，但它是心肺疾病等严重疾病的标志，患者死亡率很高(29%～85%)。一份报告显示，MAT伴严重肺病患者的院内死亡率高达60%，基础疾病是患者的主要死因，而不是MAT。MAT患者的平均生存期只有1年多。因此，大多数情况下我们应将MAT当做致命的心律失常加以重视。 参考资料： 1. Steven Lome. The Little Known Fatal Rhythm. Healio. February 8, 2017. 2. 黄伟民, 等. 多源性房性心动过速. 上海医学. 1978, 161: 33-35. 3. 刘宏威, 等. 多源性房性心动过速56例临床分析. 中国现代医学杂志. 2001, 11(1): 95. 4.2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia.J Am Coll Cardiol. 2015.
图1 心电图
这张心电图初看像房颤，因为节律不规整。但实际上是所谓的 irregularly irregular 心电图。像二度房室传导阻滞、一度方式传导文氏型、窦性心律伴室早(二联律或三联律)这类心电图，称之为 regularly irregular 。
但仔细看一下这张图，我们会发现存在P波，这显然不是房颤，因为房颤心电图P波是消失的。这里的P波形态各不相同。当一张房性心动过速心电图上同一导联的P波形态 3种时，可诊断为多源性房性心动过速(MAT)。如果心率 100 bpm，P波形态 3种，称为游走性心房起搏点(WAP)。图2中下图的P波并非来自窦房结，称为 异位 P波。
图2 上图为窦性P波，下图为异位P波
那么，是什么导致患者出现上述症状呢?当然，心率120 bpm时这种节律本身并不会引起严重的气短。该患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)。MAT最常见于严重的COPD。COPD伴急性呼吸功能不全的住院患者中，MAT的发生率为6%～17%。要改善MAT，最根本的是治疗COPD本身，而不推荐采用电复律或药物复律。
讨论：多源性房性心动过速
1.概述
多源性房性心动过速又名紊乱性房性心动过速(CAT)，是一种少见的特殊类型的房性心律失常。
MAT可见于成人(主要是年龄 65岁的重病老年人)或儿童，但两者在病因等特点方面不尽相同。儿童中MAT较罕见，基础疾病包括各种先天性心脏病、心肌病、病毒性心肌炎、风湿病等。对于成人，最常见的病因包括COPD(占所有病例的60%～85%，常见肺心病)和心力衰竭(可高达13%～32%)，其次为洋地黄中毒、外科手术，少见病因包括低血钾、肺栓塞、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、败血症、糖尿病、二尖瓣脱垂等，感染、代谢紊乱或服用氨茶碱可加重病情。
2.临床表现
对于成人患者，MAT的主要表现为心率增快，多在100 bmp以上，可呈持续性或间歇性，发作可持续数分钟、数小时、数天、数周、数月甚至数年(有长达6年者)，或变为窦性心律或房颤、房扑，经常反复。常见症状包括心悸、胸闷等，可伴咳嗽、气急、鼻煽、烦躁、呻吟、面色苍白，呕吐，惊厥等原发病的症状。
成人MAT的心电图特点包括：(1)心房率100～180 bmp，偶有低于100次/分钟者，心室律常不规则;(2)在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P波，清楚可见，没有一种P波是主要的，即无主导起搏点;(3)P-P间期有等电位线，P-P间期、R-R间期完全不等，P-R间期不等、多变;(4)常伴有其他类型的房性心律失常，如较明显的房室传导阻滞，故心室率亦较慢;(5)心房激动P波均可下传到心室;(6)QRS波形态多在正常范围内，偶也可有束支传导阻滞的波形。在体格检查甚至在单导联心电图上MAT与房颤鉴别是困难的，应进行12导联ECG以确定诊断。
3.治疗
治疗MAT的关键是去除病因和诱因、治疗基础疾病，同时辅以有效的抗心律失常药物。前者包括控制感染和心衰、改善肺通气功能、减轻缺氧和二氧化碳潴留、调整电解质紊乱和酸碱平衡。多数患者随着基础疾病的好转，MAT可恢复为窦性心律。
对于洋地黄过量的患者应停用洋地黄。在有心力衰竭的患者可用洋地黄治疗，但试图用洋地黄控制多源性房性心动过速的方法似乎是危险的，因为洋地黄对此种心律失常效果不佳，增加用量可引起高度房室阻滞或严重的室性心律失常，停用洋地黄可使房室阻滞消失。
在缺氧、感染等基本病情未改善的情况下，洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥因钠等对MAT均无明显疗效。
美托洛尔和维拉帕米能抑制房内异位兴奋灶、减慢房室传导，减慢MAT心室率并转为窦性心律。美托洛尔为 1受体阻滞剂，口服，对肺、支气管影响不大，但患支气管哮喘者仍应禁用;急性心力衰竭者禁用。维拉帕米口服、静脉注射均有效，口服或稀释于5%葡萄糖液中缓慢静脉推注;几乎可使所有患者的心率减慢，约43%的患者可转复为窦性心律，但有降低血压、加重心衰等不良反应。
表 2015ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速患者的管理指南：对MAT的治疗推荐
口服维拉帕米（证据水平:B-NR）或地尔硫?（证据水平：C-LD）作为反复发作的症状性MAT患者的长期治疗是合理的。 B-NR C-LD
MAT可导致气急加重和心功能减退。MAT本身并不致死，但它是心肺疾病等严重疾病的标志，患者死亡率很高(29%～85%)。一份报告显示，MAT伴严重肺病患者的院内死亡率高达60%，基础疾病是患者的主要死因，而不是MAT。MAT患者的平均生存期只有1年多。因此，大多数情况下我们应将MAT当做致命的心律失常加以重视。 参考资料： 1. Steven Lome. The Little Known Fatal Rhythm. Healio. February 8, 2017. 2. 黄伟民, 等. 多源性房性心动过速. 上海医学. 1978, 161: 33-35. 3. 刘宏威, 等. 多源性房性心动过速56例临床分析. 中国现代医学杂志. 2001, 11(1): 95. 4.2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia.J Am Coll Cardiol. 2015.
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