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临床表现符合结核性脑膜炎，MRI却显示脑出血，您能侦破是何病吗？ 作者：佚名 来源：环球医学 日期：2017-03-01   侧窦血栓临床较少见，发病率低，临床表现复杂多样，缺乏特异性，容易误诊和漏诊而影响预后。现将本病例分析如下。

 侧窦血栓临床较少见，发病率低，临床表现复杂多样，缺乏特异性，容易误诊和漏诊而影响预后。现将本病例分析如下。

 1 病例简介

 患者男，21岁，学生，因 头痛、呕吐、发热半月余，精神异常3日 ，于2008年11月10日入我院治疗。患者半月前有上呼吸道感染史，之后一直伴左侧头部钝痛，还伴有恶心、呕吐，自觉发热(体温不详)，近期体重下降约10kg。3日前出现精神异常，表现为不认人，语无伦次，体温39.7℃。近期无头部或颈部外伤，无近期或复发的耳部感染史。既往无类似头痛史。病初服去痛片，头痛无明显缓解。入院前10日前在当地医院查颅脑CT未见异常(图2.1-1)。入院前3日在当地医院行腰椎穿刺检查，脑脊液初压200cmH2O，脑脊液外观无色透明，潘氏反应弱阳性，氯化物108mmol/L;糖4.14mmol/L，蛋白1.1g/L，细胞数1个。

 既往史：既往体健，否认结核病史，否认外伤史。无已知药物过敏史。

 图2.1-1 入院前颅脑CT(2008年11月1日)：未见异常

 内科系统检查：脉搏87次/分，体温38.7℃，呼吸18次/分。精神异常，人物定向障碍，言语幼稚，所答非所问。体型消瘦，乳突无异常。无口腔黏膜病灶。无颈部包块或头皮静脉充盈。心脏和双肺正常，腹软，肝脾无肿大。

 神经系统检查：精神异常，左眼睑略下垂，双眼球活动正常，光反射对称存在。四肢肌力和肌张力正常，双下肢腱反射消失，双下肢病理征( )，皮肤痛觉过敏，颈强(++++)，Kernig征(+)、括约肌障碍。

 辅助检查：入院当天行腰椎穿刺检查：脑脊液初压110cmH2O，终压90cmH2O。抗酸杆菌涂片检查(-)，结核杆菌DNA定量低于检测下限。血常规：白细胞16.74 109/L，中性粒细胞13.25 109/L。血生化：指标正常。丙型肝炎病毒抗体IgG(-)，乙肝五项正常。尿检查：正常。凝血时间：凝血酶原时间(PT)：18.4秒，国际标准化比值(INR) 1.51，纤维蛋白原(FIB)：4.7g/L，部分活化凝血酶原时间(APTT)：34.8秒(表2.1-1)。

 表2.1-1 脑脊液常规和生化结果

 注：括号内为正常值

 胸片：心肺未见明显异常。骨盆正位片未见异常。

 颅脑CT(2008年11月11日)(图2.1-2)：左颞区脑血肿。

 颅脑MRI(2008年11月11日)(图2.1-3)：脑出血(急性期)改变，建议必要时做增强磁共振血管成像(MRA)，以除外血管畸形出血。

 MRA+磁共振静脉血管成像(MRV)(2008年11月12日)：MRA示左侧大脑中动脉外压性改变(图2.1-4)，MRV示左侧横窦及乙状窦显示不佳，左侧横窦及乙状窦静脉血栓(图2.1-5)。

 图2.1-2 入院后颅脑CT(2008年11月11日)：左颞区脑血肿(箭头)

 图2.1-3 颅脑MRI(2008年11月11日)：左颞叶及岛叶可见不规则形混杂信号，T2WI低信号为主，周边为片状高信号(A)(箭头)，T1WI呈略低信号，边缘为线样高信号，其边缘可见较粗流空血管影，与病灶关系密切(B)(箭头);该部位脑回肿胀，脑沟变浅，左侧脑室及环池受压变窄，左侧基底节区及中脑轻度受压。脑中线轻度偏右，脑室系统无扩张

 根据病史及临床表现，有感染诱因，发热、头痛、呕吐半个月，说明有高颅压症状，加上精神症状，膝腱反射消失，脑膜刺激征，尿潴留，脑脊液中糖、氯化物含量低，蛋白和细胞数高，临床上符合结核性脑膜炎的诊断，但患者的颅脑MRI示脑出血(急性期)，颅脑CT示左颞区脑血肿。脑外科会诊意见：脑血肿，根据影像学表现推测脑出血的原因有3种可能：①脑外伤;②肿瘤;③动静脉畸形。患者与家属均否认脑外伤史。肿瘤可能性也没有，因为相隔10日的两张颅脑CT可以证实。动静脉畸形无法解释脑脊液的改变。颅脑MRA+MRV结果回报证实左侧横窦及乙状窦静脉血栓。

 图2.1-4 颅脑MRA(2008年11月12日)：左侧大脑中动脉外压性改变(箭头)

 图2.1-5 颅脑MRV(2008年11月12日)：左侧横窦及乙状窦显示不佳，左侧横窦及乙状窦静脉血栓

 2 讨论

 Ribes在1825年最早描述了大脑静脉和脑膜静脉窦血栓，其发病机制有两种可能：一是静脉的血栓形成造成血管的阻塞，引起脑组织局部水肿和静脉性梗死[1，2]。二是主要的静脉窦血栓形成，造成脑脊液回收和引流障碍，导致颅内压增高，但由于蛛网膜下腔和脑室之间不存在压力梯度，故早期脑室并不扩张。

 本病例影像学和临床症状不统一，患者左侧颞叶出血量较通常静脉窦血栓出血大，提示血栓周围的小血管破坏较为严重。静脉窦血栓经常导致脑实质、蛛网膜下腔和脑膜下腔的出血，这种出血倾向是由于血栓导致静脉和毛细血管压力增高引起的。静脉窦血栓影像学特征性改变为大脑镰和小脑镰增强、条索征， 征(指增强的颅脑CT上脑膜窦内产生充盈缺损所致三角征)等异常。颅脑CT显示脑水肿、脑梗死、出血性脑梗死等间接征象，MRI+MRV是最好的无创性检查。

 脑静脉窦血栓治疗主要包括保守治疗、内科血管治疗和外科手术治疗[3]。目前认为，在没有其他禁忌证的情况下，肝素应作为治疗的一线药物[4，5]。在充分肝素化病情仍持续恶化者，建议导管介入溶栓治疗。预后不良有关的因素包括血栓进展很快、患者的年龄(婴儿和老年人病死率高)、感染性因素、出现局灶症状和昏迷、在扫描时发现是出血性梗死和累及小脑静脉或大脑深静脉的血栓。如果患者在疾病的早期能存活，其预后会明显优于动脉源性缺血。

 总之，侧窦血栓临床表现复杂，缺乏特异性，容易误诊和漏诊，在疾病早期应尽快行影像学检查，早期诊断和治疗可望获得良好预后。

 专家点评 张卓伯

 该病例是较为典型的横窦和乙状窦血栓，并同时伴有脑出血。在诊断过程中提示我们，在颅内压增高或怀疑静脉窦血栓的患者中，神经影像学检查十分关键。在紧急情况下需要检查颅脑CT可以排除急性出血或肿瘤。MRI相对而言，能够更好的显示脑实质病变，可以直接看到血栓。但结果仍是模棱两可的时候，MRA和MRV检查必不可少。

 参考文献

 1.Corrol JC，Oppenheim C，Mana R，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in a case of cerebral venous thrombosis[J].Stroke，1998，29：2649-2652.

 2.Yoshikawa T，Abe O，Tsuchiya K，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of dural sinus thrombosis[J].Neuroradiology，2002，44：481-488.

 3.Diaz JM，Schiffman JS，Urban ES，et al.Superior sagittal sinus thrombosis and pulmonary embolish：a syndrom rediscovered[J].Acta Neurol Scand，1992，86：390-396.

 4.李存江，王桂红.脑静脉窦血栓形成的早期诊断和治疗[J].中华神经科杂志，2002，35：65-67.

 5.Wasay M，Azeemuddin M.Neuroimaging of cerebral venous thrombosis[J].J Neuroimaging，2005，15： 118-128.