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图解 教你识别眩晕的隐藏原因（一）
发布时间：2017-03-07 07:58 类别：医学前沿资讯 标签：教你 眩晕 来源：未知
图解 教你识别眩晕的隐藏原因（一）
作者：Norberto Alvarez, MD 来源：医脉通 日期：2015-10-27
眩晕是一种运动性错觉，患者会感觉周围的景物在移动或旋转。通常眩晕可分为两类：中枢性眩晕是由中枢神经系统病变所致；周围性眩晕则是由外周神经系统病变所致。但在临床实践中，由第VIII对颅神经（听神经）病变所致的眩晕，也被认为是中枢性眩晕。
眩晕是一种运动性错觉，患者会感觉周围的景物在移动或旋转。通常眩晕可分为两类：中枢性眩晕是由中枢神经系统病变所致；周围性眩晕则是由外周神经系统病变所致。但在临床实践中，由第VIII对颅神经（听神经）病变所致的眩晕，也被认为是中枢性眩晕。 下图为T1加权磁共振成像（MRI），显示位于内听道的前庭神经鞘瘤（箭头），这是眩晕的一种潜在原因。
中枢性眩晕是小脑、前庭神经核或脑干内与前庭系统相关的中枢神经系统结构受损的结果。最常与这类损伤相关的疾病包括以下几种：
◇血管意外，缺血性或出血性，多在大脑后循环
◇CNS肿瘤
◇CNS感染
◇创伤
◇脱髓鞘疾病
◇药物中毒
下图为质子密度加权MRI成像，显示疱疹性脑炎患者右颞叶的高信号，这也是眩晕的潜在原因。
一名25岁单身女性，因眩晕持续发作7天而就诊。7个月前，患者曾因右下肢无力就医，其后症状虽有改善，但肌力并未再恢复到发病前。除下肢无力外，患者还诉有疲劳感，且在运动或热水淋浴后特别明显。
临床检查显示其右下肢轻度无力、指鼻试验轻微异常、复视，并有轻微构音障碍。液体衰减反转恢复序列（FLAIR）MRI图像（下图），显示与多发性硬化（MS）一致的多发性脑白质T2高信号病变（左）。3个月后MRI随访图像（右），显示原有病变减轻，这在MS患者中并不罕见。
下图为MS患者经后颅窝质子密度加权MRI周围图像，显示脑干和小脑有多发高信号病灶。质子密度加权序列对MS病灶的检测高度敏感，对后颅窝病变尤其如此。
下列哪项关于MS的陈述不正确？
A. MS是CNS的一种炎性脱髓鞘性疾病
B. MS是由童年期获得的感染性蛋白质引起，这种蛋白质在因急性感染而活化之前保持为潜伏状态
C. MS是一种具有不同临床病程的动态性疾病，尽管一些患者在首次发作后病情会有改善，但应将其视为一种渐进性的神经系统疾病
D. 中枢性眩晕可能是少数MS患者就诊的主要表现
答案：B。目前尚未存在确定的MS病原体，只有25%的MS发作与并发感染有关。遗传易感因素可能与发病相关，因为这种疾病在北纬度地区的白人人口中更常见。存在颅内病灶的患者常常会有脊髓的多发性硬化。下图为颈髓矢状位T2加权MRI图像，显示病灶信号增强（箭头）。
下图为MRI扫描图像，显示第四脑室室管膜瘤压迫小脑和脑干。在这个患者中，下列哪种情况不可能出现：
A. 清晨头痛，白天会有改善
B. 小脑功能障碍表现，如平衡性差、步态不稳或共济失调
C. 癫痫发作，最常为局灶性，并继以全身性发作
D. 眩晕、恶心、及脑干功能障碍的其他症状，如复视、面部无力或耳鸣
答案：C。幕下病变不引起癫痫发作，但其在幕上肿瘤患者中较为常见。
下图中，CT增强扫描轴位图像显示了导致脑室扩张的第四脑室室管膜瘤。室管膜瘤是起源于室管膜细胞的肿瘤，其生长缓慢并有局部侵袭倾向。这些肿瘤大部分位于幕下。当其位于后颅窝时，可侵入脑干和邻近结构，并有部分可到达延髓和上脊髓。这种高级别肿瘤可能通过脑脊液（CSF）发生转移。
早期室管膜瘤的症状和体征可以很轻微，可能仅限于头痛（多在早晨出现）、行为改变以及呕吐（主要与颅内压增高相关）。脑干受压和直接浸润，可导致许多颅神经功能障碍。
室管膜瘤是儿童第三位的最常见脑肿瘤。下图中的大体病理标本，清楚显示了第四脑室的巨大室管膜瘤。
脑干胶质瘤的临床症状与室管膜瘤不同。一般情况下，患者的临床表现与肿瘤位置相关，而不是肿瘤本身。颅神经功能障碍、长束征和共济失调（躯干和四肢的）三联征，强烈提示为脑干病变，且最可能为肿瘤。中枢性眩晕是此类患者的常见症状，但未必是初始症状。脑干胶质瘤具有高侵袭性。下图为T2加权MRI图像，显示弥漫性脑胶质瘤。
一位30岁、讲西班牙语的男子，因左侧耳鸣就诊。其症状出现已有一段时间，呈波动性，有时会伴有听力下降，然后又可自发改善，偶尔还会出现头晕和头痛。由于语言障碍，很难对其叙述能力进行评估。下图为该患者MRI增强扫描，以下哪种疾病可能导致该患者的症状？
该患者表现符合内听道肿物的临床特点，加上增强MRI表现，提示听神经瘤可能为其病因（下图）。听神经瘤是起源于施旺细胞的颅内轴外肿瘤。当这些肿瘤位于内听道时，可以压迫第VIII对颅神经，以及迷路动脉，并导致耳蜗和前庭的组合症状。
以下哪项是听神经瘤患者最常见的症状？
A. 听力下降
B. 耳鸣
C. 头痛
D. 平衡障碍
答案：A。听力损失是听神经瘤最常见的症状。尽管第VIII对颅神经损伤与眩晕相关，但其并不是听神经瘤患者常见的初始症状。
2型神经纤维瘤病（NF2）是一种可累及多系统的常染色体疾病，患者位于22q12.2染色体上的肿瘤抑制基因存在缺陷。听神经瘤在该病患者中较常见，且出现双侧肿瘤（下图箭头）是该病的重要特征。此外，患者也可有白内障、外周神经纤维瘤，以及咖啡牛奶色斑（cafe-au-lait spot）等表现。
NF2与不同的肿瘤类型相关。为了更准确鉴别NF2和1型神经纤维瘤病（NF1），有人建议使用MISME法则（多发遗传性神经鞘瘤、脑膜瘤和室管膜瘤，multiple inherited schwannomas, meningioma, and ependymomas）。
下图中的MRI扫描图像来自两位NF2但未合并听神经瘤的患者，箭头表明了肿瘤位置。其中的哪张图像更可能与中枢性眩晕有关？
左侧的MRI扫描图像显示脑干部存在一处病变（很可能是室管膜瘤），且最可能影响到前庭结构。其幕上病变可能是脑膜瘤。右侧的MRI图像显示了一处与脑干无接触的病变（很可能是脑膜瘤），这一病灶不太可能引起中枢性眩晕。
（未完待续）
编译自：Norberto Alvarez. Vertigo: Identifying the Hidden Cause. Medscape. Mar 27, 2015.
眩晕是一种运动性错觉，患者会感觉周围的景物在移动或旋转。通常眩晕可分为两类：中枢性眩晕是由中枢神经系统病变所致；周围性眩晕则是由外周神经系统病变所致。但在临床实践中，由第VIII对颅神经（听神经）病变所致的眩晕，也被认为是中枢性眩晕。 下图为T1加权磁共振成像（MRI），显示位于内听道的前庭神经鞘瘤（箭头），这是眩晕的一种潜在原因。
中枢性眩晕是小脑、前庭神经核或脑干内与前庭系统相关的中枢神经系统结构受损的结果。最常与这类损伤相关的疾病包括以下几种：
◇血管意外，缺血性或出血性，多在大脑后循环
◇CNS肿瘤
◇CNS感染
◇创伤
◇脱髓鞘疾病
◇药物中毒
下图为质子密度加权MRI成像，显示疱疹性脑炎患者右颞叶的高信号，这也是眩晕的潜在原因。
一名25岁单身女性，因眩晕持续发作7天而就诊。7个月前，患者曾因右下肢无力就医，其后症状虽有改善，但肌力并未再恢复到发病前。除下肢无力外，患者还诉有疲劳感，且在运动或热水淋浴后特别明显。
临床检查显示其右下肢轻度无力、指鼻试验轻微异常、复视，并有轻微构音障碍。液体衰减反转恢复序列（FLAIR）MRI图像（下图），显示与多发性硬化（MS）一致的多发性脑白质T2高信号病变（左）。3个月后MRI随访图像（右），显示原有病变减轻，这在MS患者中并不罕见。
下图为MS患者经后颅窝质子密度加权MRI周围图像，显示脑干和小脑有多发高信号病灶。质子密度加权序列对MS病灶的检测高度敏感，对后颅窝病变尤其如此。
下列哪项关于MS的陈述不正确？
A. MS是CNS的一种炎性脱髓鞘性疾病
B. MS是由童年期获得的感染性蛋白质引起，这种蛋白质在因急性感染而活化之前保持为潜伏状态
C. MS是一种具有不同临床病程的动态性疾病，尽管一些患者在首次发作后病情会有改善，但应将其视为一种渐进性的神经系统疾病
D. 中枢性眩晕可能是少数MS患者就诊的主要表现
答案：B。目前尚未存在确定的MS病原体，只有25%的MS发作与并发感染有关。遗传易感因素可能与发病相关，因为这种疾病在北纬度地区的白人人口中更常见。存在颅内病灶的患者常常会有脊髓的多发性硬化。下图为颈髓矢状位T2加权MRI图像，显示病灶信号增强（箭头）。
下图为MRI扫描图像，显示第四脑室室管膜瘤压迫小脑和脑干。在这个患者中，下列哪种情况不可能出现：
A. 清晨头痛，白天会有改善
B. 小脑功能障碍表现，如平衡性差、步态不稳或共济失调
C. 癫痫发作，最常为局灶性，并继以全身性发作
D. 眩晕、恶心、及脑干功能障碍的其他症状，如复视、面部无力或耳鸣
答案：C。幕下病变不引起癫痫发作，但其在幕上肿瘤患者中较为常见。
下图中，CT增强扫描轴位图像显示了导致脑室扩张的第四脑室室管膜瘤。室管膜瘤是起源于室管膜细胞的肿瘤，其生长缓慢并有局部侵袭倾向。这些肿瘤大部分位于幕下。当其位于后颅窝时，可侵入脑干和邻近结构，并有部分可到达延髓和上脊髓。这种高级别肿瘤可能通过脑脊液（CSF）发生转移。
早期室管膜瘤的症状和体征可以很轻微，可能仅限于头痛（多在早晨出现）、行为改变以及呕吐（主要与颅内压增高相关）。脑干受压和直接浸润，可导致许多颅神经功能障碍。
室管膜瘤是儿童第三位的最常见脑肿瘤。下图中的大体病理标本，清楚显示了第四脑室的巨大室管膜瘤。
脑干胶质瘤的临床症状与室管膜瘤不同。一般情况下，患者的临床表现与肿瘤位置相关，而不是肿瘤本身。颅神经功能障碍、长束征和共济失调（躯干和四肢的）三联征，强烈提示为脑干病变，且最可能为肿瘤。中枢性眩晕是此类患者的常见症状，但未必是初始症状。脑干胶质瘤具有高侵袭性。下图为T2加权MRI图像，显示弥漫性脑胶质瘤。
一位30岁、讲西班牙语的男子，因左侧耳鸣就诊。其症状出现已有一段时间，呈波动性，有时会伴有听力下降，然后又可自发改善，偶尔还会出现头晕和头痛。由于语言障碍，很难对其叙述能力进行评估。下图为该患者MRI增强扫描，以下哪种疾病可能导致该患者的症状？
该患者表现符合内听道肿物的临床特点，加上增强MRI表现，提示听神经瘤可能为其病因（下图）。听神经瘤是起源于施旺细胞的颅内轴外肿瘤。当这些肿瘤位于内听道时，可以压迫第VIII对颅神经，以及迷路动脉，并导致耳蜗和前庭的组合症状。
以下哪项是听神经瘤患者最常见的症状？
A. 听力下降
B. 耳鸣
C. 头痛
D. 平衡障碍
答案：A。听力损失是听神经瘤最常见的症状。尽管第VIII对颅神经损伤与眩晕相关，但其并不是听神经瘤患者常见的初始症状。
2型神经纤维瘤病（NF2）是一种可累及多系统的常染色体疾病，患者位于22q12.2染色体上的肿瘤抑制基因存在缺陷。听神经瘤在该病患者中较常见，且出现双侧肿瘤（下图箭头）是该病的重要特征。此外，患者也可有白内障、外周神经纤维瘤，以及咖啡牛奶色斑（cafe-au-lait spot）等表现。
NF2与不同的肿瘤类型相关。为了更准确鉴别NF2和1型神经纤维瘤病（NF1），有人建议使用MISME法则（多发遗传性神经鞘瘤、脑膜瘤和室管膜瘤，multiple inherited schwannomas, meningioma, and ependymomas）。
下图中的MRI扫描图像来自两位NF2但未合并听神经瘤的患者，箭头表明了肿瘤位置。其中的哪张图像更可能与中枢性眩晕有关？
左侧的MRI扫描图像显示脑干部存在一处病变（很可能是室管膜瘤），且最可能影响到前庭结构。其幕上病变可能是脑膜瘤。右侧的MRI图像显示了一处与脑干无接触的病变（很可能是脑膜瘤），这一病灶不太可能引起中枢性眩晕。
（未完待续）
编译自：Norberto Alvarez. Vertigo: Identifying the Hidden Cause. Medscape. Mar 27, 2015.
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