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宋治远：房间隔缺损合并心房颤动的处理策略
发布时间：2017-03-08 08:19 类别：医学前沿资讯 标签：心房 缺损 来源：未知
房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)是常见的先天性心脏病之一。其中，ASD合并心房颤动(Atrial fibrillation，AF)最为常见，多发生于40岁以上的ASD患者。心房扩大;心房壁间质纤维化，心房发生解剖结构重构;心房电重构，心房颤动。
房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)是常见的先天性心脏病之一。其中，ASD合并心房颤动(Atrial fibrillation，AF)最为常见，多发生于40岁以上的ASD患者。Fause Attie等报告年龄 40岁人群的发生率为21.3%(101/473);秦永文团队报告年龄 40岁人群的发生率为21.8%(63/289);朱鲜阳团队报告年龄9～79岁人群的发生率为2.8%(20/725)。ASD合并心房颤动的发生机理为ASD左向右分流，心房扩大;心房壁间质纤维化，心房发生解剖结构重构;心房电重构，心房颤动。 ASD合并心房颤动传统的治疗策略包括以下四种：第一，只处理ASD，不处理房颤。可通过ASD封堵术或ASD外科修补术达到此目的。 第二，控制发作或控制心室率。对于房颤急性发作、心室率过快者，静脉给药(胺碘酮150 mg或心律平35 mg);房颤持续发作、一般情况尚可者，口服胺碘酮(0.2 g/次，一周tid，二周bid，三周后qd)或者口服 受体阻滞剂等。 第三，进行抗凝治疗，口服传统抗凝药物华法林。据相关荟萃研究显示，华法林可降低房颤患者卒中的发生风险高达64%。然而，抗凝药物华法林的特点在于抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成，即只有将Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ全部抑制后才能发挥充分抗凝作用。另外，作用发挥及停药后作用消失均较慢。因此，最大疗效多于连续服药4～5天后达到;停药5～7天后其抗凝作用才完全消失。同时，需要监测INR值(目标值2.0～3.0);用药率低、达标率低;治疗窗窄、有出血风险;依从性差，长期随访、约60%不能继续坚持服用。因此，新型口服抗凝药(NOACs)应运而生。不同于华法林作用于多个凝血因子，NOACs仅抑制某一个凝血因子，其中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa。目前，NOACs主要指新研发上市的口服直接Ⅹa因子抑制剂和Ⅱa因子抑制剂。前者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班(国内未上市)等，后者包括达比加群。NOACs用于非瓣膜性房颤患者临床研究的结果显示，NOACs在预防房颤缺血性卒中和出血性卒中方面优于华法林。此外，与华法林相比较而言，NOACs优势在于半衰期短、起效快、失效快;固定剂量;无需常规检测凝血;颅内出血并发症减少;药物、食物相互作用很少。但是，NOACs也存在一些缺陷和不足。比如，半衰期短，药物依从性要求高;肾功能不全的患者需要调整剂量;缺少常用的方法评估抗凝强度;胃肠道出血危险略增加;无特异性拮抗剂;价格较高。 第四，同期行ASD封堵术与导管消融术。由于在三维标测下导管消融技术日益成熟，阵发性房颤成功率较高，持续性房颤成功率为50%左右。另外，ASD合并房颤导管消融术主要针对的是伴阵发性房颤、有导管消融术及ASD封堵术指征的患者。从顺序上来说，应先进行导管消融术、后行ASD封堵术。此策略不足之处在于：ASD伴房颤患者多数心房已扩大，导管消融术效果差;ASD封堵术后房颤复发无法再次行导管消融术;仍有血栓栓塞发生风险，需要长期抗凝。 二、ASD合并心房颤动的最佳处理策略 由于上述四种传统治疗策略并不能既解决ASD的问题，又解决房颤血栓栓塞问题。这对于临床是一个挑战。而同期行ASD封堵术与左心耳封堵术则是一个好的治疗选择。左心耳封堵术可隔离血栓源预防，已成为预防房颤卒中的新方法。 比如，PROTECT-AF试验为左心耳封堵预防卒中的多中心、随机对照临床试验。欧美59个研究中心参加，共纳入707例房颤患者(左心耳封堵组463例，华法林组244例)。主要有效终点事件为：缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞。临床试验结果表明，左心耳封堵器植入成功率达91%;随访2.3年，左心耳封堵组降低卒中相对风险为29%。 因此，左心耳封堵术在预防房颤卒中的疗效不劣于华法林。另外，PROTECT-AF试验延长随访时间至3.8年，结果显示左心耳封堵预防房颤卒中效果优于华法林。这表明随访时间越长，左心耳封堵术临床获益越明显。 一项前瞻性研究 PREVAIL研究为左心耳封堵的安全性和有效性提供了进一步的信息，确证PROTECTAF试验中的有效性结论。PREVAIL研究的手术安全性较PROTECT-AF研究大大提高，达到了预先设定的主要终点标准(不良事件率2.2%，低于预先设定的2.67%)。疗效终点一(18个月时不良事件或死亡)：虽未达到预先设定的终点标准，但与PROTECT-AF研究数据相似;疗效终点二(7天后随机至18个月间不良事件)：不良事件率0.0253/100患者年(低于预先设定的0.0275)。因此，左心耳封堵术可以代替口服抗凝药。 此外，一项前瞻性、单组、多中心的EWOLUTION欧洲注册研究，主要分析包括左心耳封堵器植入过程的安全性及成功率，术后2年的出血事件、卒中及死亡发生的概率及医疗安全组的判定。研究结果显示，植入成功率高达98.5%(1004/1019);完全堵闭达91.4%;随访30天，严重不良事件发生率为2.7%。这说明随着术者手术经验的增加，器械植入成功率已达到98.5%。可喜的是，12月后停用华法林比例已超过99%。换言之，最新的EWOLUTION注册研究充分证明了该术式的安全性。 2012年欧洲房颤管理指南指出，高卒中风险、长期抗凝存在禁忌的房颤患者行经皮左心耳封堵术列为Ⅱb类适应证(证据水平B);对接受开胸术的房颤患者，术中同时切除左心耳也以Ⅱb类适应证进行推荐(证据水平C)。2014年美国卒中二级预防指南也将左心耳封堵术推荐为Ⅱb类适应证。而2014年美国的房颤管理指南中并没有对左心耳封堵术进行推荐，可能是认为循证医学证据不够。2016年ESC房颤管理指南中，特别建议左心耳封堵术使用在有卒中风险、但有长时间抗凝禁忌证的患者(比如，既往有危及生命的出血但无可纠正的出血因素)，此为Ⅱb类推荐(证据水平B)。这也提示我们，在临床上应用左心耳封堵术时需要谨慎对待。 三、同期行ASD封堵术与左心耳封堵术 ASD封堵术与左心耳封堵术能否同期治疗始终是临床关注的要点。事实上，ASD封堵术与左心耳封堵术的临床效果已被初步证明。宋治远教授所在中心对12例患者同期进行了ASD封堵术与左心耳封堵术，均获成功(1例双控型ASD)。患者平均年龄60.2 12.2岁，房颤持续时间3.1 1.7年，ASD平均直径17.5 7.8 mm，TEE测得左心耳最大开口直径21.3 3.5 mm，最大深径28.2 2.4 mm。 四、小 结 宋治远教授在会上分享了同期行ASD与左心耳封堵术的个人体会。首先，要确定有ASD封堵术适应证。其次，先行左心耳封堵术，再行ASD封堵术。再者，虽不需穿刺房间隔，但对左心耳封堵器放置要求更高。另外，行ASD封堵术时切忌影响左心耳封堵器。最后，术后需加强抗凝治疗。
房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)是常见的先天性心脏病之一。其中，ASD合并心房颤动(Atrial fibrillation，AF)最为常见，多发生于40岁以上的ASD患者。Fause Attie等报告年龄 40岁人群的发生率为21.3%(101/473);秦永文团队报告年龄 40岁人群的发生率为21.8%(63/289);朱鲜阳团队报告年龄9～79岁人群的发生率为2.8%(20/725)。ASD合并心房颤动的发生机理为ASD左向右分流，心房扩大;心房壁间质纤维化，心房发生解剖结构重构;心房电重构，心房颤动。 ASD合并心房颤动传统的治疗策略包括以下四种：第一，只处理ASD，不处理房颤。可通过ASD封堵术或ASD外科修补术达到此目的。 第二，控制发作或控制心室率。对于房颤急性发作、心室率过快者，静脉给药(胺碘酮150 mg或心律平35 mg);房颤持续发作、一般情况尚可者，口服胺碘酮(0.2 g/次，一周tid，二周bid，三周后qd)或者口服 受体阻滞剂等。 第三，进行抗凝治疗，口服传统抗凝药物华法林。据相关荟萃研究显示，华法林可降低房颤患者卒中的发生风险高达64%。然而，抗凝药物华法林的特点在于抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成，即只有将Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ全部抑制后才能发挥充分抗凝作用。另外，作用发挥及停药后作用消失均较慢。因此，最大疗效多于连续服药4～5天后达到;停药5～7天后其抗凝作用才完全消失。同时，需要监测INR值(目标值2.0～3.0);用药率低、达标率低;治疗窗窄、有出血风险;依从性差，长期随访、约60%不能继续坚持服用。因此，新型口服抗凝药(NOACs)应运而生。不同于华法林作用于多个凝血因子，NOACs仅抑制某一个凝血因子，其中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa。目前，NOACs主要指新研发上市的口服直接Ⅹa因子抑制剂和Ⅱa因子抑制剂。前者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班(国内未上市)等，后者包括达比加群。NOACs用于非瓣膜性房颤患者临床研究的结果显示，NOACs在预防房颤缺血性卒中和出血性卒中方面优于华法林。此外，与华法林相比较而言，NOACs优势在于半衰期短、起效快、失效快;固定剂量;无需常规检测凝血;颅内出血并发症减少;药物、食物相互作用很少。但是，NOACs也存在一些缺陷和不足。比如，半衰期短，药物依从性要求高;肾功能不全的患者需要调整剂量;缺少常用的方法评估抗凝强度;胃肠道出血危险略增加;无特异性拮抗剂;价格较高。 第四，同期行ASD封堵术与导管消融术。由于在三维标测下导管消融技术日益成熟，阵发性房颤成功率较高，持续性房颤成功率为50%左右。另外，ASD合并房颤导管消融术主要针对的是伴阵发性房颤、有导管消融术及ASD封堵术指征的患者。从顺序上来说，应先进行导管消融术、后行ASD封堵术。此策略不足之处在于：ASD伴房颤患者多数心房已扩大，导管消融术效果差;ASD封堵术后房颤复发无法再次行导管消融术;仍有血栓栓塞发生风险，需要长期抗凝。 二、ASD合并心房颤动的最佳处理策略 由于上述四种传统治疗策略并不能既解决ASD的问题，又解决房颤血栓栓塞问题。这对于临床是一个挑战。而同期行ASD封堵术与左心耳封堵术则是一个好的治疗选择。左心耳封堵术可隔离血栓源预防，已成为预防房颤卒中的新方法。 比如，PROTECT-AF试验为左心耳封堵预防卒中的多中心、随机对照临床试验。欧美59个研究中心参加，共纳入707例房颤患者(左心耳封堵组463例，华法林组244例)。主要有效终点事件为：缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞。临床试验结果表明，左心耳封堵器植入成功率达91%;随访2.3年，左心耳封堵组降低卒中相对风险为29%。 因此，左心耳封堵术在预防房颤卒中的疗效不劣于华法林。另外，PROTECT-AF试验延长随访时间至3.8年，结果显示左心耳封堵预防房颤卒中效果优于华法林。这表明随访时间越长，左心耳封堵术临床获益越明显。 一项前瞻性研究 PREVAIL研究为左心耳封堵的安全性和有效性提供了进一步的信息，确证PROTECTAF试验中的有效性结论。PREVAIL研究的手术安全性较PROTECT-AF研究大大提高，达到了预先设定的主要终点标准(不良事件率2.2%，低于预先设定的2.67%)。疗效终点一(18个月时不良事件或死亡)：虽未达到预先设定的终点标准，但与PROTECT-AF研究数据相似;疗效终点二(7天后随机至18个月间不良事件)：不良事件率0.0253/100患者年(低于预先设定的0.0275)。因此，左心耳封堵术可以代替口服抗凝药。 此外，一项前瞻性、单组、多中心的EWOLUTION欧洲注册研究，主要分析包括左心耳封堵器植入过程的安全性及成功率，术后2年的出血事件、卒中及死亡发生的概率及医疗安全组的判定。研究结果显示，植入成功率高达98.5%(1004/1019);完全堵闭达91.4%;随访30天，严重不良事件发生率为2.7%。这说明随着术者手术经验的增加，器械植入成功率已达到98.5%。可喜的是，12月后停用华法林比例已超过99%。换言之，最新的EWOLUTION注册研究充分证明了该术式的安全性。 2012年欧洲房颤管理指南指出，高卒中风险、长期抗凝存在禁忌的房颤患者行经皮左心耳封堵术列为Ⅱb类适应证(证据水平B);对接受开胸术的房颤患者，术中同时切除左心耳也以Ⅱb类适应证进行推荐(证据水平C)。2014年美国卒中二级预防指南也将左心耳封堵术推荐为Ⅱb类适应证。而2014年美国的房颤管理指南中并没有对左心耳封堵术进行推荐，可能是认为循证医学证据不够。2016年ESC房颤管理指南中，特别建议左心耳封堵术使用在有卒中风险、但有长时间抗凝禁忌证的患者(比如，既往有危及生命的出血但无可纠正的出血因素)，此为Ⅱb类推荐(证据水平B)。这也提示我们，在临床上应用左心耳封堵术时需要谨慎对待。 三、同期行ASD封堵术与左心耳封堵术 ASD封堵术与左心耳封堵术能否同期治疗始终是临床关注的要点。事实上，ASD封堵术与左心耳封堵术的临床效果已被初步证明。宋治远教授所在中心对12例患者同期进行了ASD封堵术与左心耳封堵术，均获成功(1例双控型ASD)。患者平均年龄60.2 12.2岁，房颤持续时间3.1 1.7年，ASD平均直径17.5 7.8 mm，TEE测得左心耳最大开口直径21.3 3.5 mm，最大深径28.2 2.4 mm。 四、小 结 宋治远教授在会上分享了同期行ASD与左心耳封堵术的个人体会。首先，要确定有ASD封堵术适应证。其次，先行左心耳封堵术，再行ASD封堵术。再者，虽不需穿刺房间隔，但对左心耳封堵器放置要求更高。另外，行ASD封堵术时切忌影响左心耳封堵器。最后，术后需加强抗凝治疗。
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