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协和疑难病例：进退两难的抗栓治疗
发布时间：2017-03-11 09:38 类别：医学前沿资讯 标签：协和 进退两难 来源：未知
协和疑难病例：进退两难的抗栓治疗
作者：北京协和医院心内科 韩业晨 来源：中国医学论坛报 日期：2017-03-10
病例介绍 主诉及现病史 患者男性，44岁，因反复胸闷、胸痛1年，加重1个月余入院。 患者2012年9月无诱因出现胸闷、胸痛，持续数分钟后自行缓解，无其他伴随症状，每1~2个月发作1次。2013年6月，患者静息时再次出现胸闷、胸痛，持续3 h不缓解，当地医院查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1~0.3 mV，考虑急性下壁心肌梗死(心梗)，予抗凝等治疗后疼痛缓解，复查心电图示ST段回落至基线
患者2012年9月无诱因出现胸闷、胸痛，持续数分钟后自行缓解，无其他伴随症状，每1~2个月发作1次。2013年6月，患者静息时再次出现胸闷、胸痛，持续3 h不缓解，当地医院查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1~0.3 mV，考虑急性下壁心肌梗死(心梗)，予抗凝等治疗后疼痛缓解，复查心电图示ST段回落至基线，考虑冠状动脉(冠脉)血栓自溶再通。 此后规律服用阿托伐他汀、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯等药物治疗，但患者仍有胸闷、胸痛发作。 2013年8月，患者于当地医院接受冠脉造影检查，结果示：前降支肌桥，收缩期狭窄50%;右冠脉近段可疑机化血栓影，狭窄最重80%，TIMI血流3级，未行支架置入。 既往史及个人史 2010年初，患者因 左上腹痛，发热 ，行腹部CT示：巨脾，脾梗死;脾动脉迂曲，脾静脉纤细，闭塞不除外，脾门、脾周、胃底多发侧支循环形成。血常规示血红蛋白(HGB)升高(180 g/L)，JAK2-V617F基因(+)，结合骨髓穿刺诊断真性红细胞增多症，交替给予羟基脲、干扰素治疗，HGB控制欠佳，HGB最高180 g/L;同时给予阿司匹林100 mg，qd。2013年5月患者出现上消化道出血，胃镜示胃底静脉曲张，遂停用阿司匹林，口服氯吡格雷75 mg，qd(注意：患者在2013年6月就发生急性心梗)。 2013年10月，患者再次呕吐咖啡样胃内容物，排黑便，遂改为氯吡格雷50 mg，qd。 否认高血压、糖尿病、血脂异常病史。吸烟20支/天 20年，戒烟3年，少量饮酒史。 入院查体 血压120/75 mmHg、心率60次/分;未见肝掌、蜘蛛痣，未见颈静脉充盈;心肺查体无殊;腹壁未见曲张静脉，肝(-)，脾大平脐，质地稍韧，未超过正中线，无压痛;双下肢无水肿。 诊治经过 入院后查血常规示白细胞(WBC)(3.5~10.5) 109/L，HGB 145~157 g/L，红细胞压积(HCT)46.3%~53.9%，血小板(PLT)(159~294) 109/L。 便潜血检测(+)2次，(-)5次。肝肾功能、凝血正常。血脂：总胆固醇(TC)1.73 mmol/L，甘油三酯(TG)1.43 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)0.74 mmol/L。免疫指标阴性。 心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波。超声心动图示左室下后壁中部运动减弱，左室射血分数74%。 胃镜示食管静脉球，胃底孤立性静脉曲张(重度)，慢性浅表性胃炎，胃底静脉曲张可见红色征，提示患者处于曲张静脉破裂出血前期;考虑加用阿司匹林后消化道出血风险大，仍给予氯吡格雷75 mg，qd及其他二级预防药物;同时加强抑酸，保护消化道黏膜。 但是患者仍有静息状态下胸闷、胸痛症状，心电图示胸导联V1~V5 T波高尖及ST段压低，心肌酶逐渐升高，肌钙蛋白I(cTnI)0.239 2.640 给予氯吡格雷基础上加用阿司匹林的双抗治疗、静脉泵入硝酸甘油以及加用那屈肝素4100 U，ih，q12h抗凝，患者症状无好转并且加重，监测心电图显示新发右束支传导阻滞，心肌酶明显升高(cTnI 3.152 9.839 g/L);加用磺达肝癸钠2.5 mg，ih，qd抗凝，硝酸甘油加量至140 g/min疗效仍欠佳。 病例分析 患者出现难以缓解的胸痛症状，心电图出现新发右束支传导阻滞，cTnI逐渐升高，超声心动图示室间隔中下段及心尖部无运动、左室前壁及下后壁中下段运动明显减低、左室收缩功能减低(单平面法左室射血分数38%)，考虑患者冠脉病变进展，出现心梗，在氯吡格雷基础上加用阿司匹林，患者症状仍未缓解。行冠脉造影示右冠脉完全闭塞，前降支近段弥漫血栓形成，狭窄95%，TIMI血流2级。患者冠脉造影证实除原有右冠脉血栓病变以外，前降支新发血栓形成，这是导致患者持续胸痛的主要原因。 患者明确患有真性红细胞增多症，该病是以克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病，临床表现主要是血栓形成，其中脑血栓最为常见，而冠脉内血栓形成后果较为严重，有报道其发生率高达27%。真性红细胞增多症形成血栓的机制包括血液高黏度、血管内皮功能失调、血小板和白细胞被过度激活以及血栓素A2的过表达等，这些因素会导致微循环的失调从而在动脉和静脉系统形成大量的血栓。因此指南推荐，长期服用小剂量阿司匹林可以有效预防此类患者血栓形成。 由于患者脾动脉血栓形成和门静脉系统慢性血栓栓塞导致食管及胃底静脉曲张以及上消化道出血，因此未能进行有效的抗血小板治疗，再次发作胸痛考虑是冠脉内血栓逐渐形成导致急性冠脉综合征。 对于真性红细胞增多症合并冠脉内血栓形成的治疗，文献报道(多为病例报道)介入治疗效果不佳，往往会导致支架内血栓形成，因此药物治疗、特别是抗栓治疗尤为重要。 考虑已经给予双重抗血小板治疗，而最初使用的低分子量肝素和磺达肝癸钠都无法有效遏制血栓的形成，同时缺乏临床监测有效性和出血风险的指标，因此将磺达肝癸钠改为肝素750~1000 U/h泵入抗凝，抗凝强度达到活化部分凝血活酶时间(APTT)延长1.5~2倍。患者胸闷、胸痛逐渐缓解，1周后加用华法林抗凝，国际标准化比值(INR)控制在2~3后停用肝素。复查超声心动图示室间隔及心尖部运动较前好转，左室射血分数45%(单平面法)。结合患者症状和超声心动图表现考虑冠脉内血栓部分溶解再通。 患者获得有效的抗栓治疗对冠脉病变有益，但出血的风险如同达摩克利斯之剑，时刻悬在患者的头上。患者曲张的食管和胃底静脉随时可能出血，导致治疗进退两难的境地。如何平衡出血的风险是心脏科医生必须面对的问题。目前对于曲张静脉的处理包括采用套扎、硬化剂注射等内镜下治疗，经颈静脉肝内门体静脉支架分流术为主的介入治疗，以及外科行门体静脉分流术。 对于本例患者，需要考虑采用介入或外科手术的方法解决食管和胃底静脉曲张，极大程度杜绝抗栓治疗时消化道出血的风险。但是由于患者近期发生了急性冠脉综合征，以上干预均需要等待3个月。当然在此期间需要采用药物等方法避免消化道出血发生，例如应用强效抑酸药物(质子泵抑制剂)和胃黏膜保护剂，以及对患者日常饮食的教育管理非常重要。最终患者出院后的抗栓治疗方案为阿司匹林加华法林。 提示：许多患者在临床中存在治疗的困境，寻找治疗的平衡点对于临床医生来说是非常困难的。掌握疾病的发病机制以及抓住患者目前的主要临床问题，同时个体化用药，可能是解决这些治疗矛盾的有效方法。
患者2012年9月无诱因出现胸闷、胸痛，持续数分钟后自行缓解，无其他伴随症状，每1~2个月发作1次。2013年6月，患者静息时再次出现胸闷、胸痛，持续3 h不缓解，当地医院查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1~0.3 mV，考虑急性下壁心肌梗死(心梗)，予抗凝等治疗后疼痛缓解，复查心电图示ST段回落至基线，考虑冠状动脉(冠脉)血栓自溶再通。 此后规律服用阿托伐他汀、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯等药物治疗，但患者仍有胸闷、胸痛发作。 2013年8月，患者于当地医院接受冠脉造影检查，结果示：前降支肌桥，收缩期狭窄50%;右冠脉近段可疑机化血栓影，狭窄最重80%，TIMI血流3级，未行支架置入。 既往史及个人史 2010年初，患者因 左上腹痛，发热 ，行腹部CT示：巨脾，脾梗死;脾动脉迂曲，脾静脉纤细，闭塞不除外，脾门、脾周、胃底多发侧支循环形成。血常规示血红蛋白(HGB)升高(180 g/L)，JAK2-V617F基因(+)，结合骨髓穿刺诊断真性红细胞增多症，交替给予羟基脲、干扰素治疗，HGB控制欠佳，HGB最高180 g/L;同时给予阿司匹林100 mg，qd。2013年5月患者出现上消化道出血，胃镜示胃底静脉曲张，遂停用阿司匹林，口服氯吡格雷75 mg，qd(注意：患者在2013年6月就发生急性心梗)。 2013年10月，患者再次呕吐咖啡样胃内容物，排黑便，遂改为氯吡格雷50 mg，qd。 否认高血压、糖尿病、血脂异常病史。吸烟20支/天 20年，戒烟3年，少量饮酒史。 入院查体 血压120/75 mmHg、心率60次/分;未见肝掌、蜘蛛痣，未见颈静脉充盈;心肺查体无殊;腹壁未见曲张静脉，肝(-)，脾大平脐，质地稍韧，未超过正中线，无压痛;双下肢无水肿。 诊治经过 入院后查血常规示白细胞(WBC)(3.5~10.5) 109/L，HGB 145~157 g/L，红细胞压积(HCT)46.3%~53.9%，血小板(PLT)(159~294) 109/L。 便潜血检测(+)2次，(-)5次。肝肾功能、凝血正常。血脂：总胆固醇(TC)1.73 mmol/L，甘油三酯(TG)1.43 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)0.74 mmol/L。免疫指标阴性。 心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波。超声心动图示左室下后壁中部运动减弱，左室射血分数74%。 胃镜示食管静脉球，胃底孤立性静脉曲张(重度)，慢性浅表性胃炎，胃底静脉曲张可见红色征，提示患者处于曲张静脉破裂出血前期;考虑加用阿司匹林后消化道出血风险大，仍给予氯吡格雷75 mg，qd及其他二级预防药物;同时加强抑酸，保护消化道黏膜。 但是患者仍有静息状态下胸闷、胸痛症状，心电图示胸导联V1~V5 T波高尖及ST段压低，心肌酶逐渐升高，肌钙蛋白I(cTnI)0.239 2.640 给予氯吡格雷基础上加用阿司匹林的双抗治疗、静脉泵入硝酸甘油以及加用那屈肝素4100 U，ih，q12h抗凝，患者症状无好转并且加重，监测心电图显示新发右束支传导阻滞，心肌酶明显升高(cTnI 3.152 9.839 g/L);加用磺达肝癸钠2.5 mg，ih，qd抗凝，硝酸甘油加量至140 g/min疗效仍欠佳。 病例分析 患者出现难以缓解的胸痛症状，心电图出现新发右束支传导阻滞，cTnI逐渐升高，超声心动图示室间隔中下段及心尖部无运动、左室前壁及下后壁中下段运动明显减低、左室收缩功能减低(单平面法左室射血分数38%)，考虑患者冠脉病变进展，出现心梗，在氯吡格雷基础上加用阿司匹林，患者症状仍未缓解。行冠脉造影示右冠脉完全闭塞，前降支近段弥漫血栓形成，狭窄95%，TIMI血流2级。患者冠脉造影证实除原有右冠脉血栓病变以外，前降支新发血栓形成，这是导致患者持续胸痛的主要原因。 患者明确患有真性红细胞增多症，该病是以克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病，临床表现主要是血栓形成，其中脑血栓最为常见，而冠脉内血栓形成后果较为严重，有报道其发生率高达27%。真性红细胞增多症形成血栓的机制包括血液高黏度、血管内皮功能失调、血小板和白细胞被过度激活以及血栓素A2的过表达等，这些因素会导致微循环的失调从而在动脉和静脉系统形成大量的血栓。因此指南推荐，长期服用小剂量阿司匹林可以有效预防此类患者血栓形成。 由于患者脾动脉血栓形成和门静脉系统慢性血栓栓塞导致食管及胃底静脉曲张以及上消化道出血，因此未能进行有效的抗血小板治疗，再次发作胸痛考虑是冠脉内血栓逐渐形成导致急性冠脉综合征。 对于真性红细胞增多症合并冠脉内血栓形成的治疗，文献报道(多为病例报道)介入治疗效果不佳，往往会导致支架内血栓形成，因此药物治疗、特别是抗栓治疗尤为重要。 考虑已经给予双重抗血小板治疗，而最初使用的低分子量肝素和磺达肝癸钠都无法有效遏制血栓的形成，同时缺乏临床监测有效性和出血风险的指标，因此将磺达肝癸钠改为肝素750~1000 U/h泵入抗凝，抗凝强度达到活化部分凝血活酶时间(APTT)延长1.5~2倍。患者胸闷、胸痛逐渐缓解，1周后加用华法林抗凝，国际标准化比值(INR)控制在2~3后停用肝素。复查超声心动图示室间隔及心尖部运动较前好转，左室射血分数45%(单平面法)。结合患者症状和超声心动图表现考虑冠脉内血栓部分溶解再通。 患者获得有效的抗栓治疗对冠脉病变有益，但出血的风险如同达摩克利斯之剑，时刻悬在患者的头上。患者曲张的食管和胃底静脉随时可能出血，导致治疗进退两难的境地。如何平衡出血的风险是心脏科医生必须面对的问题。目前对于曲张静脉的处理包括采用套扎、硬化剂注射等内镜下治疗，经颈静脉肝内门体静脉支架分流术为主的介入治疗，以及外科行门体静脉分流术。 对于本例患者，需要考虑采用介入或外科手术的方法解决食管和胃底静脉曲张，极大程度杜绝抗栓治疗时消化道出血的风险。但是由于患者近期发生了急性冠脉综合征，以上干预均需要等待3个月。当然在此期间需要采用药物等方法避免消化道出血发生，例如应用强效抑酸药物(质子泵抑制剂)和胃黏膜保护剂，以及对患者日常饮食的教育管理非常重要。最终患者出院后的抗栓治疗方案为阿司匹林加华法林。 提示：许多患者在临床中存在治疗的困境，寻找治疗的平衡点对于临床医生来说是非常困难的。掌握疾病的发病机制以及抓住患者目前的主要临床问题，同时个体化用药，可能是解决这些治疗矛盾的有效方法。
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