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朝阳呼吸病例(19)：发热-气短-白肺 作者：唐晓，李绪言，贺航咏，孙兵 来源：施焕中医生新浪微博 日期：2017-03-02  35岁男主因发热、咳嗽6天入院。患者发病前有禽类接触史。入院前在外院诊治病情迅速加重，于我院发热门诊留观时发现严重呼吸衰竭收入呼吸重症监护病房。

 病历摘要：患者入院当天呼吸衰竭急速加重，无创通气、有创通气、肺复张和俯卧位通气无法维持氧合，遂于当日凌晨行 终极呼吸支持 体外膜肺氧合(ECMO)支持。第2天感染微生物科第一时间确认甲型流感病毒核酸及人感染禽流感H7N9病毒核酸均阳性，人感染禽流感H7N9病毒肺炎(重症)诊断明确。该病例属于极危重病例，国内病死率在50%以上。患者同时合并细菌及真菌性肺炎。在有效抗感染治疗后患者于12天后好转，撤离ECMO。但在撤离有创通气后再发呼吸衰竭，影像学提示新发 肺炎 ，且对全面抗感染治疗反应不佳。为明确肺炎性质，在胸外科和麻醉科、手术室等兄弟科室的大力协助下，为合并呼吸衰竭的患者行开胸肺活检，病理科及时确诊为 机化性肺炎 。据此给予激素治疗后患者病情迅速好转，痊愈出院。

 以下是医学救治过程的核心内容。

 男，35岁，因 发热、咳嗽6天 于2016年7月24日入院。患者入院前6天受凉后出现发热，最高38.9℃，咳嗽，无痰，自服中药治疗，无好转。4天前就诊小诊所给予输液治疗(具体不详)，3天前就诊京东中美医院，查胸片提示双下肺纹理增多，给予输入磷霉素治疗，仍一直高热，最高40℃，伴有畏寒，咳嗽。2天前就诊我院发热门诊查胸部CT提示双肺多发斑片影及磨玻璃影，给予留观，1天前咳痰加重，为淡红色稀薄痰，气短逐渐加重，储氧面罩吸氧，血氧饱和度在90%左右，进一步治疗以 重症肺炎 收入RICU。既往体健。生于江西省，来京10余年。10余天前曾回江西老家，家中饲养鸡鸭，并曾于河中游泳，7天前回京。入院初步诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，肝功能异常，代谢性酸中毒

 第一阶段(7月24-8月11日)

 呼吸支持方面：患者病情进展迅速，咳大量血水样痰，胸片快速进展为 白肺 。入院后给予无创呼吸机辅助通气(CPAP10 cmH2O， FiO2 1.0)，患者氧合不能维持，SPO2 90%左右，呼吸频率50-60次/分，于当日17:05予气管插管有创通气(Pi15 cmH2O，PEEP16 cmH2O，FiO2 1.0)，氧合仍不能维持，先后予两次肺复张及俯卧位通气，于7月25日2:20行VV-ECMO支持治疗，并接受跨肺压指导的通气策略进行呼吸机参数调节。经积极抗感染治疗后，氧合有所改善，胸片病变有所吸收，于8月5日撤除ECMO。给予间断俯卧位通气，患者氧合逐渐改善，咳嗽能力可，于8月11日拔除气管插管。

 抗感染方面：入院后第1日给予拜复乐、奥司他韦(150 mg bid)抗感染治疗，并给予甲强龙80 mg抗炎治疗。入院第2日复查PCT升高至4.84 ng/ml，痰甲流核酸阳性，H7N9病毒核酸阳性，遂将抗感染调整为泰能、万古霉素静点，达菲150 mg bid口服。患者G试验95.44，GM 2.52，于入院第3日加用科赛斯50 mg qd静点。动态监测痰病原学变化，7月30日起连续3日痰甲型甲型流感病毒核酸阴性，8月4日停用达菲，将万古霉素改为替考拉宁。8月8日将科赛斯改为伏立康唑口服。8月10日痰培养出嗜麦芽窄食单胞菌，根据药敏结果，将美平调整为左氧氟沙星，8月11日加用阿米卡星雾化。但患者仍持续发热，8月7日至8月11日加用甲强龙抗炎治疗。

 第二阶段(8月12日-8月20日)

 呼吸支持方面：患者经鼻高流量吸氧与无创呼吸机辅助通气交替进行，患者氧合可，但持续发热。8月18日起氧合下降，吸氧浓度增加。8月19日中午约11点30分，患者出现氧合下降，指脉血氧饱和度最低81%，将氧浓度逐渐提升为0.95，患者指脉血氧饱和度逐渐上升至91-92%。同时患者出现寒战，心率增快，血压降低，血压最低时82/46 mmHg，测体温最高40℃。给予抽取血培养，补液、降温，后血压逐渐上升。8月21日03:00出现呼吸困难，呼吸频率55-60次/分，血压渐升至130/70 mmHg左右，心率最高至180次/分左右，脉搏氧饱和度下降至70%左右，予以无创呼吸机辅助通气(CPAP模式，压力8 cmH2O，血压浓度1.0)，脉搏氧饱和度升至81-85%，心率下降至140次/分左右。于5:20左右患者躁动，呼吸困难再次加重，频率50-60次/分，脉搏氧饱和度最低至37%。予以经口气管插管接呼吸机辅助通气，采用P-A/C模式，Pi 10 cmH2O，PEEP 18 cm H2O，FiO2 1.0，血气分析提示PO2 54 mmHg。

 抗感染方面：患者白细胞不高，PCT无明显升高，但持续发热，每日最高体温均超过39℃，8月12日抗感染方案为：左氧氟沙星0.5 qd静点+替加环素50mg bid+伏立康唑200 mg bid口服+阿米卡星0.4g bid雾化，患者体温无下降。痰培养多次为少量热带念珠菌，复查3次痰甲流核算阴性。患者出现幻听幻视，于8月15日停用伏立康唑。8月16日将替加环素加量为100 mg bid静点。患者仍发热，不完全除外药物热，8月17日、18日停用抗生素。8月18日加用甲强龙40 mg qd静点。患者8月19日出现高热，体温40℃，伴寒战，考虑仍存在感染。抗感染方案调整为替加环素100 mg bid静点+万古霉素1.0 bid静点，仍持续发热。

 第三阶段(8月21日-9月23日)

 患者气管插管后仍发热，体温不超过39℃。抗感染应用环丙沙星0.4 g bid +替加环素100 mg bid + 替考拉宁400 mg qd。并加用甲强龙80 mg qd静点，8月26日减量为40 mg qd静点。8月24日起加用两性霉素B静点。8月25日病原学回报：BALF、痰均培养出阴沟肠杆菌，非耐药菌。8月28日停用替加环素。8月31日病原学回报：痰培养(8.28)：肺炎克雷伯++++，阴沟肠杆菌++;BALF(8.29)：阴沟肠杆菌2万cfu/ml。患者仍有发热，气管插管接有创呼吸机辅助通气，PSV模式，PS16-20 cmH2O，PEEP5-6 cmH2O，FiO2 0.45-0.55。由于患者持续发热，氧合无明显改善，复查肺CT提示双肺间质性改变。为明确肺部病变，请胸外科会诊，协助行肺活检明确诊断。

 8月25日行外科胸腔镜下肺活检术，过程顺利，送检病原学均为阴性。病理(左肺)肺泡结构尚可，II型肺泡上皮增生，肺泡间隔增宽，间质毛细血管增生伴充血，肺泡腔内可见纤维素性渗出，其间混有吞噬细胞，伴少量出血，渗出物机化。同时外送协和医院会诊提示肺组织显弥漫性肺组织炎。支气管、血管周间质纤维组织增生、胶原沉积;肺泡间隔不规则增宽，间质血管充血;慢性炎细胞、单核细胞、组织细胞浸润、偶见嗜酸性粒细胞;肺泡II型上皮细胞增生，肺泡腔及小气道内可见水肿液，巨噬细胞聚集、泡沫样组织细胞、淋巴细胞与纤维素性渗出伴机化。肺膜稍厚显轻度慢性炎。

 综合考虑患者诊断机化性肺炎，加用甲强龙120 mg qd治疗，5天后减量至80 mg，此后规律减量，患者体温逐渐降至正常，氧合改善，9月13日撤机，9月15日拔出气切套管改鼻导管吸氧，并开始康复锻炼，与9月23日出院。院外门诊规律复查，目前病情稳定，恢复良好。

 本例抢救体会

 本例病例救治过程主要分为前期原发病治疗，即人感染禽流感H7N9病毒的诊断与治疗，以及后期机化性肺炎的诊断与治疗。我们在整个救治过程中有下列体会：

 1. 该患者为2016年度我院收治且成功救治的人感染禽流感H7N9病毒肺炎重症病例，救治过程中患者接受VV-ECMO支持治疗，在过程中应用较为新型的跨肺压指导的通气策略，有效减少ARDS患者在ECMO过程发生呼吸机相关肺损伤发生。

 2. 在该病例的诊断过程中，依托于感染与微生物科实验室的准确检测，在第一时间迅速确诊人感染禽流感H7N9病毒阳性，为患者治疗提供了宝贵的时间。

 3. 患者在康复过程中发生持续发热及氧合下降，在胸外科及病理科的帮助下，明确诊断机化性肺炎，通过针对性加用糖皮质激素后患者病情逐渐好转。