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脓毒症的发病率和死亡率
发布时间：2017-03-11 09:38 类别：医学前沿资讯 标签：发病率 死亡率 来源：未知
两千年来，脓毒症这种古老而复杂的综合征一直受人关注，1992年国际专家共识中给脓毒症的定义是感染所致的系统性炎症反应，“严重脓毒症”的定义是脓毒症并发急性器官衰竭，感染性休克的定义是脓毒症并发液体复苏难以纠正的低血压，伴有器官灌注不足。该病的经济学数据对卫生政策的制定和医疗资源的分配有指导作用，随着对脓毒症认识的加深，目前的流行病学数据显示全球脓毒症经济负担重，已引起全球关注。
两千年来，脓毒症这种古老而复杂的综合征一直受人关注，1992年国际专家共识中给脓毒症的定义是感染所致的系统性炎症反应， 严重脓毒症 的定义是脓毒症并发急性器官衰竭，感染性休克的定义是脓毒症并发液体复苏难以纠正的低血压，伴有器官灌注不足。该病的经济学数据对卫生政策的制定和医疗资源的分配有指导作用，随着对脓毒症认识的加深，目前的流行病学数据显示全球脓毒症经济负担重，已引起全球关注。 脓毒症的发病率，流行程度，死亡率有助于进一步评估脓毒症的经济负担。1995年，在美国严重脓毒症患者占住院总数的2%，其中约有一半在重症监护室治疗，共计耗费167亿美元。死亡率与环境及疾病的严重程度有关，脓毒症死亡率30%，严重脓毒症死亡率50%，感染性休克死亡率高达80%。从发达国家的数据推算，每年脓毒症患者约有三千一百万例，严重脓毒症有一千九百万例，死亡例数约有五百三十万。另外，目前现有的流行病学数据发现脓毒症的发病率日趋增加，死亡率日益增加，尽管严重患者比例在下降。 对脓毒症的发病率死亡率的估算仍具有挑战性。目前已有不同的方法评估脓毒症流行病学，各种方法的有效性与以下因素有关：研究设计，病例入选标准，选择人群和环境。因此评估结果差异很大，而且目前数据都来源于发达国家，易于产生偏倚。此篇综述旨在探讨依据目前的医学文献如何估算脓毒症的发病率，死亡率，包括各种方法的缺点和可能的偏倚。 如何估算脓毒症流行程度。 对于脓毒症的的流行病学描述有多种版本，各种方法中最重要的包括几个方面：研究设计(现患率，周期流行率)，病例入选标准，环境(监护室或医院)。 研究设计 患病率是研究脓毒症流行病学的最简单方法，例如荷兰一项点患病率调查发现在特定的一天内，荷兰47家ICU中455例患者中有29.5%的患者达到严重脓毒症标准。患病率的调查应包括新发的患者和已经发病的患者，因此疾病的持续时间对患病率也有影响，荷兰的此项研究就是通过病程推断发病率。当然作者也认识到这一缺陷，点患病率只能用于严重病例的发生率，疾病病程的延长增加发病率可能是因为生存率增加导致错误的结论。另外，很快死亡的患者往往被遗漏，这种对发病率的偏倚无法避免。因此，点患病率调查对于脓毒症的发病率预测很有限。当然点患病率调查也有优势，ICU中严重脓毒症患者比例增加有助于卫生政策和资源配置倾斜。 评估脓毒症发病率最好的方法是队列研究，因为队列研究可以在一定时间内发现所有的病例，目前只有极少数研究采取队列研究的方法。为了在队列研究中估算脓毒症的发病率，确定研究人群的总数是特别关键的。尽管有许多队列研究描述了脓毒症的发病率，但大多数研究未能从人群层面作出推断。因此理想的研究设计应该是从特定时间某区域内所有入院患者中筛查脓毒症患者，从而从人群层面估算脓毒症发病率。即使这样，从复杂的逻辑上看，也存在诸多不足。比如一些患者可能到非教学医院就诊，一些患者甚至没有到医院就诊致使发病率预测不足，另外脓毒症合并其他诊断时往往不能通过ICD编码查到，目前ICD编码不能涵盖所有脓毒症相关诊断。一些仅仅为SIRS的患者可能会被误诊为脓毒症。基于的回顾性队列研究可能是最好的统计方法，可行性是其最大的优势。目前的大数据主要来源于管理层面，包括医保账单等。尽管存在不足，从人群及国家层面这可能是最好的方法了。 病例入选标准 脓毒症是临床表现变异性较大的一种临床综合征，定义的不统一导致对发病率和死亡率的预测存在很大困难。1992年，ACCP和SCCM就脓毒症定义达成共识，这一共识有效推动了全世界对脓毒症的认识。定义的规范化为流行病学资料收集带来了便利，在2003年前，ACCP和SCCM未能引入ICD编码，这一缺陷导致对脓毒症的分类比较困难。通过SIRS诊断脓毒症也受到挑战。 目前流行病学中回顾性数据多来源于管理层次，这些数据来源于病历资料，通过ICD编码。通过ICD编码可筛查脓毒症患者，直接的方法为直接查找脓毒症，严重脓毒症，脓毒症休克;间接的方法包括结合感染及器官功能障碍的诊断筛查脓毒症。通过这种间接的方法使疾病的严重程度被高估。目前ICD编码饱受争议，因为通过ICD确定的病例互为矛盾。在一项标准研究中，不同的方法导致对发病率和死亡率的预测差距很大。 环境 研究的环境对结果也有较大影响，环境直接决定了实际的样本量和危险人群总数。基于病历数据的估算仅仅是 估算 了医院内治疗的患者的发病率。许多研究仅仅是筛查了ICU，急诊，或病房内的脓毒症患者，使病例差异性大。大多数脓毒症患者在ICU内治疗，许多研究仅限于ICU内，易于产生选择性偏倚位。因为床位的限制，入住ICU的标准不尽相同，即使ICU内的研究也存在差异，在一项基于人群的前瞻性队列研究中，Estenban发现只有32%的严重脓毒症患者在ICU内治疗。入住ICU 的标准不同可以部分解释脓毒症的死亡率差异大。 因此脓毒症的流行病学资料差异性大，估算发病率很难，当分析数据时需考虑到研究的设计，研究环境和病例入选标准。 脓毒症的流行病学资料 在人群水平对脓毒症发病率的研究是极少的，这一问题在不发达国家尤为突出。目前数据大多数通过ICD编码回顾性筛查脓毒症病例，基于上述原因，目前数据差异性大。尽管如此，目前数据发现无可争议的事实是脓毒症的经济负担极重。 发达国家 在美国Angus在1995年一项院内回顾性队列研究中筛查出192,980例严重脓毒症患者，从而预测全国严重脓毒症患者751，000例，即百万人群发病率为300，这其中51.1%在ICU 内治疗，死亡率超过28.6%.。Martin回顾分析了22年间七亿五千万份病例资料，筛查出10,3196,418例脓毒症。在1979年至2000年，脓毒症每年增长率为8.7%，死亡率从1979年的21.8%降至2000年的17.9%。死亡人数在增加，住院天数在减少。Dombrovskiy分析了1993年至2000年美国全国入院患者资料后，筛查出8,430,766例脓毒症，2,857,476例严重脓毒症，严重脓毒症比例从1993年的25.6%升至2003年的43.8%。入院患者死亡率从45.8%降至37.8%，每年下降1.4%。 在欧洲西班牙一项研究分析了2006年至2010年6年间所有入院病例，筛查出240939例脓毒症患者，预测全国病例数为751,000，即每百万人群发病率为87，其中54%的患者合并器官功能障碍，26%的患者合并两个系统器官功能障碍，约20%的患者合并3个或3个以上器官功能障碍，发病率和死亡率分别上升8.6%和6%，致死率反而下降3.24%。Esteban在2003年连续收集了6个月共计15,852例入院患者资料，，其中702例患者被诊断为脓毒症，预计百万人群发病率为104，脓毒症百万人群发病率367，严重脓毒症百万人群发病率为31，脓毒症死亡率为12.8%，严重脓毒症死亡率为20.7%，脓毒症休克死亡率为45.7%。在瑞典一项回顾性队列研究中，从1987年到2005年筛查出37990例脓毒症患者，百万人群发病率从10升至35，严重脓毒症死亡率为22.1%，而致死率略有下降。在1999年挪威一项研究中共计6665例患者被诊断为脓毒症，其中2121例为严重脓毒症，最易受累的是循环系统，1562例患者合并休克，无器官功能障碍死亡率为7.1%，合并3个或3个以上器官功能障碍的死亡率为71.8%，严重脓毒症死亡率为27%。 在澳大利亚一项研究4年内分析了3122515例住院超过1天患者资料，脓毒症发病率为1.1%，死亡率为18.4%，23.8%的患者在ICU内治疗，严重脓毒症发病率为18.4%。另一项研究回顾分析了12个月内1191个医院所有入院患者资料，共筛查出1090例脓毒症患者，年龄校正后的百万人群发病率1180，死亡率为5.4%。在一项2000年至2012年回顾性观察研究中，分析了澳大利亚和新西兰的171个ICU，1,037,115例患者，其中101,064例为严重脓毒症，死亡率从35%降至18.4%，因此无论方法如何，在发达国家的数据证实每年脓毒症的发病率持续在上升，死亡率和经济负担在上升，而致死率则在下降。 发展中国家 目前的数据是极少的，只有台湾地区有一项人群水平研究，其他研究仅局限于医院水平来判断发病率和死亡率。根据1997年至2006年台湾地区卫生保险项目的资料，通过ICD编码筛查出5258例脓毒症。1997年百万人群发病率为135,2006年这一数据增至217，年增长率为3.9%，合并器官功能障碍的从1997年的11.7%升至27.6%，同发达国家无差异。 PROGRESS研究是入选了多个国家的病例，在37个国家和地区76个ICU中筛查出12881例严重脓毒症患者，这一研究包括了阿根廷，巴西，印度和马来西亚几个不发达国家的资料，但从这四个国家发现了3682例脓毒症患者，严重脓毒症死亡率(53.8%)略高于整体研究人群死亡率(49.6%)。在哥伦比亚一项研究纳入32681例患者，69%的患者为社区获得性感染，31%为医院获得性感染，422例在ICU内治疗，1658例至少符合严重脓毒症的一项标准。只有感染而非脓毒症组，脓毒症无器官功能障碍组，严重脓毒症未休克组，和脓毒症休克组死亡率分别为3%，7.3%，21.9%，45.6%。 为什么脓毒症的发病率在上升 在过去的10年间脓毒症发病率持续在上升，整体人群的老龄化以及非感染性疾病的治疗更激进，意味着老年人更容易发生感染，众所周知，年龄是感染的危险因素。另外，免疫抑制治疗日趋普遍，包括肿瘤化疗，类风湿的免疫治疗，器官移植后的免疫抑制剂都是机体易于发生感染。 尽管脓毒症发病率升高有许多原因，关注度的提高是极为重要的原因，在过去的十年间，重症领域持续关注脓毒症，对于早期治疗可改善预后已达成共识，对脓毒症的警惕性提高使脓毒症发病率的统计升高，而严重的脓毒症在下降，致死率在下降，另一方面，因为医保的需要，器官功能障碍也引起重视，得以及时的编码，这使严重脓毒症的发生率上升，Lagu最近发现尽管在编码中发现了更多的器官功能障碍，脓毒症发病率上升，致死率却在下降。 另一个可能的原因来源于SIRS，目前脓毒症诊断包括SIRS，许多病例都可达到SIRS标准，很难区分这些病例究竟是感染所致还是单纯的炎症反应。脓毒症的治疗需要时间，许多病例在未明确是否真正感染前即应用了抗感染治疗，导致对脓毒症的过度诊断，过度治疗。 为什么致死率在下降 以上我们讨论了脓毒症发病率上升的原因，另一方面脓毒症的致死率在下降，最直接的原因是重症监护体系的日趋完善，国际指南已对脓毒症治疗提供了规范的路径，对脓毒症的早期识别也有提高。在过去的15年许多治疗措施可改善预后已被证实，比如ARDS的肺保护性通气;相比当年Rivers的实验，目前目标导向治疗中的对照组中致死率也在下降。 另一个原因可能是对脓毒症和器官功能障碍的认识加深，把一些并不严重的病例归为严重脓毒症，这使专家质疑结论的真实性。近些年来，通过ICD编码可以发现更多的AKI患者，另外对脓毒症和器官功能障碍的编码增加，使以前的致死率统计方法受到质疑，另外对脓毒症的过度治疗也可能导致对死亡率的预测产生偏倚。 结论 在过去的10年内，脓毒症的发病率持续在上升，尽管可能存在数据的偏倚。另一方面，可能因为重症医学的进步，使致死率下降。这一结论来源于发达国家的数据统计，目前急需不发达国家的资料，这些国家的卫生服务能力差，对感染控制不力，脓毒症的发病率可能更高(完)。
两千年来，脓毒症这种古老而复杂的综合征一直受人关注，1992年国际专家共识中给脓毒症的定义是感染所致的系统性炎症反应， 严重脓毒症 的定义是脓毒症并发急性器官衰竭，感染性休克的定义是脓毒症并发液体复苏难以纠正的低血压，伴有器官灌注不足。该病的经济学数据对卫生政策的制定和医疗资源的分配有指导作用，随着对脓毒症认识的加深，目前的流行病学数据显示全球脓毒症经济负担重，已引起全球关注。 脓毒症的发病率，流行程度，死亡率有助于进一步评估脓毒症的经济负担。1995年，在美国严重脓毒症患者占住院总数的2%，其中约有一半在重症监护室治疗，共计耗费167亿美元。死亡率与环境及疾病的严重程度有关，脓毒症死亡率30%，严重脓毒症死亡率50%，感染性休克死亡率高达80%。从发达国家的数据推算，每年脓毒症患者约有三千一百万例，严重脓毒症有一千九百万例，死亡例数约有五百三十万。另外，目前现有的流行病学数据发现脓毒症的发病率日趋增加，死亡率日益增加，尽管严重患者比例在下降。 对脓毒症的发病率死亡率的估算仍具有挑战性。目前已有不同的方法评估脓毒症流行病学，各种方法的有效性与以下因素有关：研究设计，病例入选标准，选择人群和环境。因此评估结果差异很大，而且目前数据都来源于发达国家，易于产生偏倚。此篇综述旨在探讨依据目前的医学文献如何估算脓毒症的发病率，死亡率，包括各种方法的缺点和可能的偏倚。 如何估算脓毒症流行程度。 对于脓毒症的的流行病学描述有多种版本，各种方法中最重要的包括几个方面：研究设计(现患率，周期流行率)，病例入选标准，环境(监护室或医院)。 研究设计 患病率是研究脓毒症流行病学的最简单方法，例如荷兰一项点患病率调查发现在特定的一天内，荷兰47家ICU中455例患者中有29.5%的患者达到严重脓毒症标准。患病率的调查应包括新发的患者和已经发病的患者，因此疾病的持续时间对患病率也有影响，荷兰的此项研究就是通过病程推断发病率。当然作者也认识到这一缺陷，点患病率只能用于严重病例的发生率，疾病病程的延长增加发病率可能是因为生存率增加导致错误的结论。另外，很快死亡的患者往往被遗漏，这种对发病率的偏倚无法避免。因此，点患病率调查对于脓毒症的发病率预测很有限。当然点患病率调查也有优势，ICU中严重脓毒症患者比例增加有助于卫生政策和资源配置倾斜。 评估脓毒症发病率最好的方法是队列研究，因为队列研究可以在一定时间内发现所有的病例，目前只有极少数研究采取队列研究的方法。为了在队列研究中估算脓毒症的发病率，确定研究人群的总数是特别关键的。尽管有许多队列研究描述了脓毒症的发病率，但大多数研究未能从人群层面作出推断。因此理想的研究设计应该是从特定时间某区域内所有入院患者中筛查脓毒症患者，从而从人群层面估算脓毒症发病率。即使这样，从复杂的逻辑上看，也存在诸多不足。比如一些患者可能到非教学医院就诊，一些患者甚至没有到医院就诊致使发病率预测不足，另外脓毒症合并其他诊断时往往不能通过ICD编码查到，目前ICD编码不能涵盖所有脓毒症相关诊断。一些仅仅为SIRS的患者可能会被误诊为脓毒症。基于的回顾性队列研究可能是最好的统计方法，可行性是其最大的优势。目前的大数据主要来源于管理层面，包括医保账单等。尽管存在不足，从人群及国家层面这可能是最好的方法了。 病例入选标准 脓毒症是临床表现变异性较大的一种临床综合征，定义的不统一导致对发病率和死亡率的预测存在很大困难。1992年，ACCP和SCCM就脓毒症定义达成共识，这一共识有效推动了全世界对脓毒症的认识。定义的规范化为流行病学资料收集带来了便利，在2003年前，ACCP和SCCM未能引入ICD编码，这一缺陷导致对脓毒症的分类比较困难。通过SIRS诊断脓毒症也受到挑战。 目前流行病学中回顾性数据多来源于管理层次，这些数据来源于病历资料，通过ICD编码。通过ICD编码可筛查脓毒症患者，直接的方法为直接查找脓毒症，严重脓毒症，脓毒症休克;间接的方法包括结合感染及器官功能障碍的诊断筛查脓毒症。通过这种间接的方法使疾病的严重程度被高估。目前ICD编码饱受争议，因为通过ICD确定的病例互为矛盾。在一项标准研究中，不同的方法导致对发病率和死亡率的预测差距很大。 环境 研究的环境对结果也有较大影响，环境直接决定了实际的样本量和危险人群总数。基于病历数据的估算仅仅是 估算 了医院内治疗的患者的发病率。许多研究仅仅是筛查了ICU，急诊，或病房内的脓毒症患者，使病例差异性大。大多数脓毒症患者在ICU内治疗，许多研究仅限于ICU内，易于产生选择性偏倚位。因为床位的限制，入住ICU的标准不尽相同，即使ICU内的研究也存在差异，在一项基于人群的前瞻性队列研究中，Estenban发现只有32%的严重脓毒症患者在ICU内治疗。入住ICU 的标准不同可以部分解释脓毒症的死亡率差异大。 因此脓毒症的流行病学资料差异性大，估算发病率很难，当分析数据时需考虑到研究的设计，研究环境和病例入选标准。 脓毒症的流行病学资料 在人群水平对脓毒症发病率的研究是极少的，这一问题在不发达国家尤为突出。目前数据大多数通过ICD编码回顾性筛查脓毒症病例，基于上述原因，目前数据差异性大。尽管如此，目前数据发现无可争议的事实是脓毒症的经济负担极重。 发达国家 在美国Angus在1995年一项院内回顾性队列研究中筛查出192,980例严重脓毒症患者，从而预测全国严重脓毒症患者751，000例，即百万人群发病率为300，这其中51.1%在ICU 内治疗，死亡率超过28.6%.。Martin回顾分析了22年间七亿五千万份病例资料，筛查出10,3196,418例脓毒症。在1979年至2000年，脓毒症每年增长率为8.7%，死亡率从1979年的21.8%降至2000年的17.9%。死亡人数在增加，住院天数在减少。Dombrovskiy分析了1993年至2000年美国全国入院患者资料后，筛查出8,430,766例脓毒症，2,857,476例严重脓毒症，严重脓毒症比例从1993年的25.6%升至2003年的43.8%。入院患者死亡率从45.8%降至37.8%，每年下降1.4%。 在欧洲西班牙一项研究分析了2006年至2010年6年间所有入院病例，筛查出240939例脓毒症患者，预测全国病例数为751,000，即每百万人群发病率为87，其中54%的患者合并器官功能障碍，26%的患者合并两个系统器官功能障碍，约20%的患者合并3个或3个以上器官功能障碍，发病率和死亡率分别上升8.6%和6%，致死率反而下降3.24%。Esteban在2003年连续收集了6个月共计15,852例入院患者资料，，其中702例患者被诊断为脓毒症，预计百万人群发病率为104，脓毒症百万人群发病率367，严重脓毒症百万人群发病率为31，脓毒症死亡率为12.8%，严重脓毒症死亡率为20.7%，脓毒症休克死亡率为45.7%。在瑞典一项回顾性队列研究中，从1987年到2005年筛查出37990例脓毒症患者，百万人群发病率从10升至35，严重脓毒症死亡率为22.1%，而致死率略有下降。在1999年挪威一项研究中共计6665例患者被诊断为脓毒症，其中2121例为严重脓毒症，最易受累的是循环系统，1562例患者合并休克，无器官功能障碍死亡率为7.1%，合并3个或3个以上器官功能障碍的死亡率为71.8%，严重脓毒症死亡率为27%。 在澳大利亚一项研究4年内分析了3122515例住院超过1天患者资料，脓毒症发病率为1.1%，死亡率为18.4%，23.8%的患者在ICU内治疗，严重脓毒症发病率为18.4%。另一项研究回顾分析了12个月内1191个医院所有入院患者资料，共筛查出1090例脓毒症患者，年龄校正后的百万人群发病率1180，死亡率为5.4%。在一项2000年至2012年回顾性观察研究中，分析了澳大利亚和新西兰的171个ICU，1,037,115例患者，其中101,064例为严重脓毒症，死亡率从35%降至18.4%，因此无论方法如何，在发达国家的数据证实每年脓毒症的发病率持续在上升，死亡率和经济负担在上升，而致死率则在下降。 发展中国家 目前的数据是极少的，只有台湾地区有一项人群水平研究，其他研究仅局限于医院水平来判断发病率和死亡率。根据1997年至2006年台湾地区卫生保险项目的资料，通过ICD编码筛查出5258例脓毒症。1997年百万人群发病率为135,2006年这一数据增至217，年增长率为3.9%，合并器官功能障碍的从1997年的11.7%升至27.6%，同发达国家无差异。 PROGRESS研究是入选了多个国家的病例，在37个国家和地区76个ICU中筛查出12881例严重脓毒症患者，这一研究包括了阿根廷，巴西，印度和马来西亚几个不发达国家的资料，但从这四个国家发现了3682例脓毒症患者，严重脓毒症死亡率(53.8%)略高于整体研究人群死亡率(49.6%)。在哥伦比亚一项研究纳入32681例患者，69%的患者为社区获得性感染，31%为医院获得性感染，422例在ICU内治疗，1658例至少符合严重脓毒症的一项标准。只有感染而非脓毒症组，脓毒症无器官功能障碍组，严重脓毒症未休克组，和脓毒症休克组死亡率分别为3%，7.3%，21.9%，45.6%。 为什么脓毒症的发病率在上升 在过去的10年间脓毒症发病率持续在上升，整体人群的老龄化以及非感染性疾病的治疗更激进，意味着老年人更容易发生感染，众所周知，年龄是感染的危险因素。另外，免疫抑制治疗日趋普遍，包括肿瘤化疗，类风湿的免疫治疗，器官移植后的免疫抑制剂都是机体易于发生感染。 尽管脓毒症发病率升高有许多原因，关注度的提高是极为重要的原因，在过去的十年间，重症领域持续关注脓毒症，对于早期治疗可改善预后已达成共识，对脓毒症的警惕性提高使脓毒症发病率的统计升高，而严重的脓毒症在下降，致死率在下降，另一方面，因为医保的需要，器官功能障碍也引起重视，得以及时的编码，这使严重脓毒症的发生率上升，Lagu最近发现尽管在编码中发现了更多的器官功能障碍，脓毒症发病率上升，致死率却在下降。 另一个可能的原因来源于SIRS，目前脓毒症诊断包括SIRS，许多病例都可达到SIRS标准，很难区分这些病例究竟是感染所致还是单纯的炎症反应。脓毒症的治疗需要时间，许多病例在未明确是否真正感染前即应用了抗感染治疗，导致对脓毒症的过度诊断，过度治疗。 为什么致死率在下降 以上我们讨论了脓毒症发病率上升的原因，另一方面脓毒症的致死率在下降，最直接的原因是重症监护体系的日趋完善，国际指南已对脓毒症治疗提供了规范的路径，对脓毒症的早期识别也有提高。在过去的15年许多治疗措施可改善预后已被证实，比如ARDS的肺保护性通气;相比当年Rivers的实验，目前目标导向治疗中的对照组中致死率也在下降。 另一个原因可能是对脓毒症和器官功能障碍的认识加深，把一些并不严重的病例归为严重脓毒症，这使专家质疑结论的真实性。近些年来，通过ICD编码可以发现更多的AKI患者，另外对脓毒症和器官功能障碍的编码增加，使以前的致死率统计方法受到质疑，另外对脓毒症的过度治疗也可能导致对死亡率的预测产生偏倚。 结论 在过去的10年内，脓毒症的发病率持续在上升，尽管可能存在数据的偏倚。另一方面，可能因为重症医学的进步，使致死率下降。这一结论来源于发达国家的数据统计，目前急需不发达国家的资料，这些国家的卫生服务能力差，对感染控制不力，脓毒症的发病率可能更高(完)。
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