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候诊时突发晕厥！心梗还是肺梗？
发布时间：2017-03-16 09:28 类别：医学前沿资讯 标签：晕厥 候诊 来源：未知
候诊时突发晕厥！心梗还是肺梗？
作者：阳辉 唐建军 周胜华 柴湘平 陈雅琴 来源：中南大学湘雅二医院 日期：2017-03-15
3月2日一女性患者在湘雅二医院就诊时突发晕厥，紧急心肺复苏救回一命，但相关检查指向急性心肌梗死的可能性不大，幕后的“真凶”到底是什么？
患者女性，53岁，因 胸闷、心悸、气促5天，晕厥2次 ，来院就诊。3月2日08:58门诊检查时突发意识丧失，呼之不应，立即予心肺复苏，09:00患者心跳、自主呼吸恢复，意识恢复，复查心电图示 室性逸搏心律，心率42次/分 。09:40患者再次出现呼吸心跳骤停，予以心肺复苏后09:44患者恢复意识，心电图示 窦性心律，电轴右偏，前间壁、下壁ST-T改变 ，血氧饱和度低，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸后转CCU进一步治疗。 既往健康 否认高血压史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。 入院体查 脉搏：73次/分，呼吸：18次/分(呼吸机辅助通气)，血压：111/83mmHg，镇静状态，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率73次/分，律齐，心音低钝，P2稍亢。腹部(-)。双下肢不肿。 诊治经过 入院后查血常规：WBC14.06 109/L，HGB137g/L，PLT203 109/L。肝肾功能大致正常。心肌酶：CK 117.1U/L(40-200)，CK-MB 90.1U/L(0-24); D二聚体 10000ngFEU/mL(0-500)。cTNI 10pg/mL(0-150)，NT-proBNP 3269pg/mL(0-250)。心脏超声：心脏彩超：左房稍大，右心正常高值(LVEDd 46mm，LAS 32mm，RVD 35mm，RAS 35mm，IVsd 10mm，E/A 1，EF 59%)。心电图：窦性心律，电轴右偏，前壁、下壁ST-T改变。入院后予循环呼吸支持，低分子肝素抗凝，3月3日脱呼吸机、拔除气管插管，患者神志清楚，无肢体活动障碍。 病例分析 患者以胸闷、心悸、气促起病，本次门诊就诊时突发心跳骤停，经心肺复苏术后数分钟自主呼吸心跳恢复，但存在严重低氧血症。复苏术后第二天能脱机，不遗留神经系统后遗症。患者意识丧失发生迅速、短暂，虽在院内予以积极心肺复苏，但仍应诊断为晕厥。体查心界无明显扩大，肺动脉瓣区第二心音不亢进。心肌酶明显升高，但又迅速下降。血浆D-二聚体明显升高。门诊第一次查心电图示室性早搏三联律(图1)，复苏术后第一份心电图提示室性逸搏心律(图2)。晕厥原因应考虑： 1.恶性心律失常? 2.急性冠脉综合征? 3.肺栓塞? 4.脑卒中? 5.血管神经源性待排。 就在今年3月9日，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律学会(HRS)联合发布美国第一个晕厥患者评估和管理指南，强调了医者应详细了解晕厥患者病史，仔细体检，同时行静息12导联心电图检查(ECG)。建议判定病因，并评估患者短期和长期风险。心动过缓或心动过速引起晕厥的患者，或结构性心脏病患者，建议依据现行指南规定的管理和方案治疗进一步行动态心电图和心脏超声，必要时行心内电生理检查。患者的心脏超声结果提示结构正常，射血分数正常，动态心电图提示：1.平均心率偏慢，2.极偶发双源室性早搏，3.极偶发多源房性早搏，4.多导联T波深倒。若要排除恶性心律失常下一步面临是否行侵入性的心内电生理检查还是行长程心电监护或者考虑植入ICD治疗? 仔细复习患者的心电图，患者的心电图示有下壁导联和胸前导联QRS波及T波动态改变，图1示下壁导联及V1-3导联T波倒置，I导联有异常的S波，室早形态也提示室早起源于右室下壁。均提示下壁心肌缺血或右心负荷过重。随后复查的心电图示III导联的R波逐渐变小，下壁导联T波倒置程度加深(图3、4)，类似下壁心肌梗死心电图变化，但是只有CK-MB在心肺复苏术后一过性升高，多次复查肌钙蛋白正常，没有类似心肌梗死患者的酶学变化曲线，提示心肌梗死的可能性小。另外，患者胸前导联T波,特别是V1-4的T波倒置、ST段异常,S1QⅢTⅢ征(I导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，提示肺栓塞(PE)可能。
支持肺栓塞诊断的另外一点是D二聚体升高，但是患者无明确的肺栓塞易患因素，如近期手术、外伤史、长期卧床史、恶性肿瘤、深静脉血栓病史，也无高血压病、吸烟、糖尿病等相对隐匿的危险因素。无典型肺栓塞三联征，即呼吸困难、胸痛、咯血。Wells评分1.5分也不支持肺栓塞诊断(Wells评分标准：深静脉血栓的症状和体征记3分，其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞记3分，心率大于100次/分记1.5分，4周内有制动或外科手术记1.5分，既往静脉血栓栓塞病史记1.5分，咯血记1分，有恶性肿瘤记1分。总分小于等于4分肺栓塞可能性小，大于4分怀疑肺栓塞)。
对于以晕厥为首发表现的住院患者，如何评估患者肺栓塞的发病情况。在2016年10月20日NEJM发表了一项多中心临床研究，评估了首次以晕厥症状发作入院的患者中PE的发病率情况，发现以晕厥为首发症状的患者，PE患病率高达六分之一(17.3%)。该研究中采取Wells评分低可能性联合D-二聚体同时阴性作为除外PE的依据，其他患者均行CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气灌注显像进一步确诊，提高了PE诊断率，这一方法值得我们借鉴，减少了医生因主观判断引起漏诊的可能。因此，我们对这个患者进行了进一步的肺动脉CTA检查(图5.)，结果回报示 左肺动脉主干及双肺上下动脉分支多发栓塞，双侧胸腔少量积液 ，最终证实了肺栓塞的诊断，同时冠脉CTA也排除了冠脉阻塞性病变。有意思的是，NEJM的研究还发现的有近40%患者血栓负荷并不大，却仍然可引起晕厥，是否由于有栓子通过右心系统，机械刺激导致室早引发恶性室性心律失常及肺动脉痉挛的参与有待于以后进一步探讨。
事实上，肺栓塞绝非是少见病，在临床实践中应高度重视。包括肺栓塞在内的静脉血栓栓塞症(VTE)已成为目前第三常见的心血管疾病，欧美年发病率可达100~200/10万。据统计，美国每年诊断65万例肺栓塞，其中因肺栓塞死亡15万~20万人。2004年，欧盟6国总计4亿5千万人口中，有高达31.7万例死亡是由VTE所致。在发达国家，因肺栓塞死亡人数可能已超过心肌梗死和脑卒中。
根据急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)，对于肺栓塞的治疗应根据病情进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略。出现休克或持续性低血压的血流动力学不稳定的即为高危患者，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，需进行有效临床预后风险评分，采用肺栓塞严重指数 (pulmonary embolism severity index，PESI)，或其简化版本(sPESI)，以区分中危和低危患者。中危患者，需进一步评估风险。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高者为中高危，应严密监测，以早期发现血流动力学失代偿，必要时启动补救性再灌注治疗。右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。我们的患者没有持续的低血压，超声心动图示右室大小正常高值，sPESI评分3分，为中高危，给予低分子肝素桥接后的华法林治疗患者症状完全缓解，治疗有效。目前正在进一步完善肿瘤标记物，下肢静脉血管B超等相关检查，进一步了解静脉血栓的来源。
图 5肺动脉CTA，P1所指为栓塞部位
患者女性，53岁，因 胸闷、心悸、气促5天，晕厥2次 ，来院就诊。3月2日08:58门诊检查时突发意识丧失，呼之不应，立即予心肺复苏，09:00患者心跳、自主呼吸恢复，意识恢复，复查心电图示 室性逸搏心律，心率42次/分 。09:40患者再次出现呼吸心跳骤停，予以心肺复苏后09:44患者恢复意识，心电图示 窦性心律，电轴右偏，前间壁、下壁ST-T改变 ，血氧饱和度低，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸后转CCU进一步治疗。 既往健康 否认高血压史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。 入院体查 脉搏：73次/分，呼吸：18次/分(呼吸机辅助通气)，血压：111/83mmHg，镇静状态，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率73次/分，律齐，心音低钝，P2稍亢。腹部(-)。双下肢不肿。 诊治经过 入院后查血常规：WBC14.06 109/L，HGB137g/L，PLT203 109/L。肝肾功能大致正常。心肌酶：CK 117.1U/L(40-200)，CK-MB 90.1U/L(0-24); D二聚体 10000ngFEU/mL(0-500)。cTNI 10pg/mL(0-150)，NT-proBNP 3269pg/mL(0-250)。心脏超声：心脏彩超：左房稍大，右心正常高值(LVEDd 46mm，LAS 32mm，RVD 35mm，RAS 35mm，IVsd 10mm，E/A 1，EF 59%)。心电图：窦性心律，电轴右偏，前壁、下壁ST-T改变。入院后予循环呼吸支持，低分子肝素抗凝，3月3日脱呼吸机、拔除气管插管，患者神志清楚，无肢体活动障碍。 病例分析 患者以胸闷、心悸、气促起病，本次门诊就诊时突发心跳骤停，经心肺复苏术后数分钟自主呼吸心跳恢复，但存在严重低氧血症。复苏术后第二天能脱机，不遗留神经系统后遗症。患者意识丧失发生迅速、短暂，虽在院内予以积极心肺复苏，但仍应诊断为晕厥。体查心界无明显扩大，肺动脉瓣区第二心音不亢进。心肌酶明显升高，但又迅速下降。血浆D-二聚体明显升高。门诊第一次查心电图示室性早搏三联律(图1)，复苏术后第一份心电图提示室性逸搏心律(图2)。晕厥原因应考虑： 1.恶性心律失常? 2.急性冠脉综合征? 3.肺栓塞? 4.脑卒中? 5.血管神经源性待排。 就在今年3月9日，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律学会(HRS)联合发布美国第一个晕厥患者评估和管理指南，强调了医者应详细了解晕厥患者病史，仔细体检，同时行静息12导联心电图检查(ECG)。建议判定病因，并评估患者短期和长期风险。心动过缓或心动过速引起晕厥的患者，或结构性心脏病患者，建议依据现行指南规定的管理和方案治疗进一步行动态心电图和心脏超声，必要时行心内电生理检查。患者的心脏超声结果提示结构正常，射血分数正常，动态心电图提示：1.平均心率偏慢，2.极偶发双源室性早搏，3.极偶发多源房性早搏，4.多导联T波深倒。若要排除恶性心律失常下一步面临是否行侵入性的心内电生理检查还是行长程心电监护或者考虑植入ICD治疗? 仔细复习患者的心电图，患者的心电图示有下壁导联和胸前导联QRS波及T波动态改变，图1示下壁导联及V1-3导联T波倒置，I导联有异常的S波，室早形态也提示室早起源于右室下壁。均提示下壁心肌缺血或右心负荷过重。随后复查的心电图示III导联的R波逐渐变小，下壁导联T波倒置程度加深(图3、4)，类似下壁心肌梗死心电图变化，但是只有CK-MB在心肺复苏术后一过性升高，多次复查肌钙蛋白正常，没有类似心肌梗死患者的酶学变化曲线，提示心肌梗死的可能性小。另外，患者胸前导联T波,特别是V1-4的T波倒置、ST段异常,S1QⅢTⅢ征(I导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，提示肺栓塞(PE)可能。
支持肺栓塞诊断的另外一点是D二聚体升高，但是患者无明确的肺栓塞易患因素，如近期手术、外伤史、长期卧床史、恶性肿瘤、深静脉血栓病史，也无高血压病、吸烟、糖尿病等相对隐匿的危险因素。无典型肺栓塞三联征，即呼吸困难、胸痛、咯血。Wells评分1.5分也不支持肺栓塞诊断(Wells评分标准：深静脉血栓的症状和体征记3分，其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞记3分，心率大于100次/分记1.5分，4周内有制动或外科手术记1.5分，既往静脉血栓栓塞病史记1.5分，咯血记1分，有恶性肿瘤记1分。总分小于等于4分肺栓塞可能性小，大于4分怀疑肺栓塞)。
对于以晕厥为首发表现的住院患者，如何评估患者肺栓塞的发病情况。在2016年10月20日NEJM发表了一项多中心临床研究，评估了首次以晕厥症状发作入院的患者中PE的发病率情况，发现以晕厥为首发症状的患者，PE患病率高达六分之一(17.3%)。该研究中采取Wells评分低可能性联合D-二聚体同时阴性作为除外PE的依据，其他患者均行CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气灌注显像进一步确诊，提高了PE诊断率，这一方法值得我们借鉴，减少了医生因主观判断引起漏诊的可能。因此，我们对这个患者进行了进一步的肺动脉CTA检查(图5.)，结果回报示 左肺动脉主干及双肺上下动脉分支多发栓塞，双侧胸腔少量积液 ，最终证实了肺栓塞的诊断，同时冠脉CTA也排除了冠脉阻塞性病变。有意思的是，NEJM的研究还发现的有近40%患者血栓负荷并不大，却仍然可引起晕厥，是否由于有栓子通过右心系统，机械刺激导致室早引发恶性室性心律失常及肺动脉痉挛的参与有待于以后进一步探讨。
事实上，肺栓塞绝非是少见病，在临床实践中应高度重视。包括肺栓塞在内的静脉血栓栓塞症(VTE)已成为目前第三常见的心血管疾病，欧美年发病率可达100~200/10万。据统计，美国每年诊断65万例肺栓塞，其中因肺栓塞死亡15万~20万人。2004年，欧盟6国总计4亿5千万人口中，有高达31.7万例死亡是由VTE所致。在发达国家，因肺栓塞死亡人数可能已超过心肌梗死和脑卒中。
根据急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)，对于肺栓塞的治疗应根据病情进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略。出现休克或持续性低血压的血流动力学不稳定的即为高危患者，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，需进行有效临床预后风险评分，采用肺栓塞严重指数 (pulmonary embolism severity index，PESI)，或其简化版本(sPESI)，以区分中危和低危患者。中危患者，需进一步评估风险。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高者为中高危，应严密监测，以早期发现血流动力学失代偿，必要时启动补救性再灌注治疗。右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。我们的患者没有持续的低血压，超声心动图示右室大小正常高值，sPESI评分3分，为中高危，给予低分子肝素桥接后的华法林治疗患者症状完全缓解，治疗有效。目前正在进一步完善肿瘤标记物，下肢静脉血管B超等相关检查，进一步了解静脉血栓的来源。
图 5肺动脉CTA，P1所指为栓塞部位
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