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 此前《实用神经病学》杂志曾发表过一篇文章：《神经科里流传的“掌颌反射”，临床上真的好用吗？》，呼吁大家放弃掌颌反射这项鸡肋的神经系统检查。近日该杂志再次刊文，批的是用棉签毛检测患者轻触觉这项操作。看来，是时候反思一下那些以前被我们视为重点的查体操作了。

参加神经系统查体考试时，我们通常会最后进行感觉系统查体。你可能经历过这样的场景：

 

考试结束时间马上就要到了，你在心里提醒自己一定要快速完成感觉查体，但你却拿出了一根棉签，将棉签头捋出一撮不能太长又不能太短、不能太粗又不能太细却总怎么捋都不让你满意的棉花毛开始上下左右撩病人，期望病人被撩一次就乖乖地报出一个数字，爱（有）帮（主）忙（意）的病人却支支吾吾地说： 感觉这个被撩的地方比其他地方好像更敏感。

想到你完成了这套复杂的检查而来不及完成其他感觉检查，却不能得出有用的定位信息时，你的内心一定是极其崩溃的。

 

那么在我们完成这项既耗时间又费精力的检查后，除了知道病人哪个部位感觉敏感，到底撩出了什么呢？

 

畅销书《轻松神经系统检查》（neurological examination made easy）作者，来自英国Gloucester Royal Hospital的Fuller医生在近期的实用神经病学（practical neurology）杂志上，手撕了这项鸡肋的检查，呼吁结束棉花毛撩病人的检查。

 

为什么我们会进行这套复杂的检查？医学生们会说是带教老师教的，那带教老师是从哪里学来的呢，当然就是曾经的带教老师、现在制定考试规则的专家了。但无论在门诊还是病房，你会发现你的带教老师在进行神经系统查体时几乎很少进行这套耗时又费力的检查（当然有些教授会例行此项检查）。

 

Fuller医生调侃，如果病人没有感觉障碍的主诉，轻触觉检查几乎不可能发现感觉异常，此项检查的存在价值可能仅在于证实了神经病学确实是一个超级难学而且很无聊的学科，吓退了一批患有 神经恐惧症 的医学生们，筛选出一批吃苦耐劳、敢于挑战困难的 神经 医生。

 

在进行感觉系统查体时，我们似乎喜欢最先进行这套耗费时间的检查，在查体时间有限的情况下，其他项目的感觉检查就被一带而过甚至来不及完成，尤其在你没有随身携带音叉神器的时候。但值得注意的是，这套吃力又费时间的检查可能会让你漏掉一些重要的信息。

 

轻触觉可能是最鸡肋的感觉检查，轻触觉的消失通常见于严重的感觉障碍，但当感觉损害不完全时它的临床意义似乎不大。当我们检查出震动觉和关节位置觉异常时，常常提示大纤维和后索损害，针刺觉和温度觉异常通常提示少髓或无髓纤维或脊髓丘脑束病变，而轻触觉异常的临床定位意义不如前两者，只能告诉我们感觉异常的分布情况，而患者通常在病史中已经描述出感觉异常的分布。

 

于是Fuller医生脑洞大开：即使要检查轻触觉，为什么我们不用指尖而非要用棉花毛呢？人人都有指尖，但并非人人都有棉签毛！而且指尖的压力是可以主观控制的，而棉签毛却不行。

 

不可否认，感觉检查具有重要的作用，一些情况下，例如在确定胸段脊髓损伤平面时，感觉检查发挥着不可替代的作用。虽然感觉体征比反射或运动改变的重要性略次之，但尽管如此，感觉体征在诊断脊髓半切综合征或前角综合征等病变中的作用至关重要。

 

Fuller教授提出，最有效的感觉检查顺序应该是首先检查震动觉，趁着手里还握着音叉接下来检查温度觉，然后检查关节位置觉，最后检查针刺痛觉。如果发现严重的感觉障碍，如一侧半球卒中，建议检查者用指尖检查轻触觉。

 

虽然Fuller医生反对用棉签毛撩病人的检查，但鉴于该套检查方法已经深得人心，在他的畅销书《轻松神经系统查体》中仍然保留了棉签毛检查轻触觉的方法。

 

神经科医生的口袋里常备128Hz音叉和大头针，但棉签的却不是常见的检查物品，尽管可能在很罕见的情况下我们会用棉签毛进行角膜反射检查。

 

医学生和住院医被要求在考试时必须表演用棉签毛撩病人进行轻触觉的检查是不合理的，Fuller医生呼吁结束这套耗时间又费精力的检查，免得误人子弟。

 

参考文献：

1、Fuller G. End the cult of cotton wool.Practical Neurology 2017.17:p.77-78 

2、Fuller G.Neurological Examination Made Easy