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王拥军：顿悟——无症状脑血管病的临床指南（AHA/ASA） 作者：王拥军 来源：中国卒中杂志 日期：2017-03-19  脑血管病临床实践中需要顿悟的领域很多，认识最为模糊的是那些往往被忽视的东西，无症状脑血管病就是其中认识最为混乱的领域。主要的无症状脑血管病包括新发小皮层下梗死、血管源性腔隙、血管源性白质高信号、血管周围间隙和脑微出血。为了解决临床实践中处理混乱这一局势，美国心脏协会/美国卒中协会新近出版了这一领域的首个临床指南，统一了目前的认识。

 脑血管病临床实践中需要顿悟的领域很多，认识最为模糊的是那些往往被忽视的东西，无症状脑血管病就是其中认识最为混乱的领域。主要的无症状脑血管病包括新发小皮层下梗死、血管源性腔隙、血管源性白质高信号、血管周围间隙和脑微出血。为了解决临床实践中处理混乱这一局势，美国心脏协会/美国卒中协会新近出版了这一领域的首个临床指南，统一了目前的认识。

 一、神经影像学诊断

 1.为诊断无症状脑血管病，磁共振成像(MRI)比计算机断层扫描(CT)更为敏感;

 2.满足MRI设备的最低要求;

 3.应该按照国际血管改变神经影像标准报告小组(STRIVE)标准进行无症状脑血管病的放射学报告;

 4.应该按照可靠的视觉评分系统(如Fazekas评分)来报告MRI上假定血管源性的白质高信号(WMHs)。

 二、无症状脑血管病的检查

 1.评价常见危险因素，评价脉搏除外心房颤动;

 2.如果是在颈动脉分布区的无症状脑梗死，应该考虑颈动脉影像;

 3.当无症状梗死为栓塞性类型时，应该考虑超声心动图检查;

 4.当存在较大( 1.0cm)脑出血时，应该考虑无创电子计算机断层扫描血管成像(CTA)或磁共振血管造影(MRA)(见下图)。

 三、无症状脑梗死患者预防卒中发生

 1.仔细询问病史，以确定梗死是否真的无症状;

 2.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗;

 3.没有研究过这种情况下使用阿司匹林的效果;

 4.临床医生应该知晓进一步卒中风险增加，应该在做出治疗决策时考虑这一信息，包括房颤抗凝、颈动脉狭窄再血管化治疗、高血压治疗、他汀治疗的启动。但是，临床医生也应该知晓在做出这些治疗决策时，无症状脑梗死的作用从未做过随机对照试(RCT)研究。

 四、血管源性WMHs患者预防卒中发生

 1.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗;

 2.当缺乏其他危险因素而单独有WMHs时，目前还不清楚是否需要使用阿司匹林;

 3.临床医生应该知晓进一步卒中风险增加，应该在做出治疗决策时考虑这一信息，包括

 房颤抗凝、颈动脉狭窄再血管化治疗、高血压治疗、他汀治疗的启动。但是，临床医生也应该知晓在做出这些治疗决策时，WMHs负担的作用从未做过RCT研究。

 五、无症状微出血的抗凝和其他治疗

 1.当具有适应证(如心房颤动)时，给微出血患者抗凝治疗是合理的;

 2.当需要抗凝治疗时，新型口服抗凝剂优于华法林;

 3.可以考虑使用经皮左心耳封堵替代抗凝治疗;

 4.当具有适应证时，给予微出血患者抗血小板治疗是合理的;

 5.在启动抗栓治疗之前，不必进行MRI微出血筛查;

 6.无症状微出血患者缺血性卒中和脑出血的风险都会增加;

 7.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗;

 8.按照脑出血预防指南的预防性治疗也是合理的。

 六、无症状微出血患者急性缺血性卒中治疗的安全性

 对于合并微出血的急性缺血性卒中患者：

 1.当具有适应证时，给予阿替普酶治疗是合理的;

 2.给予血管内取栓治疗是合理的;

 3.绕过静脉阿替普酶而直接血管内取栓治疗没有得到证实。

 七、人群筛查

 目前的证据不支持对于无症状普通人群使用MRI筛查无症状脑血管病。

 尽管无症状脑血管病的指南已经出版，很多模糊的临床认识变得清晰。但是，更多的问

 题等待研究和探索。总有一天，无症状脑血管病的有关问题将被一一阐明，我们也终将顿悟。

 文章节选自《中国卒中杂志》2017年2月第12卷第2期