读医学网

  近十年来，多发性原发癌的发病率大幅增加。在宫颈癌女性患者中，多发性原发性肿瘤的发病率接近1.7%～7%，且绝大多数为次级实体瘤。人乳头状瘤病毒(HPV)可诱发多种恶性肿瘤。

 近十年来，多发性原发癌的发病率大幅增加。在宫颈癌女性患者中，多发性原发性肿瘤的发病率接近1.7%～7%，且绝大多数为次级实体瘤。人乳头状瘤病毒(HPV)可诱发多种恶性肿瘤。研究表明，HPV能削弱细胞免疫活性，并增加免疫抑制性Treg细胞活性，从而促进感染部位产生肿瘤。截至目前，虽然流行病学数据显示宫颈癌和头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)的发病率逐渐升高，但文献报告仅在3例原发恶性肿瘤患者的2个肿瘤组织中证实了HPV病毒DNA的存在。

 本文报道了首例由HPV诱发三个不同部位原发性恶性肿瘤(宫颈癌、外阴癌及头颈部癌)的女性患者。

病例

 女，64岁，白人，因 阴道出血 于我院就诊。妇科盆腔检查显示左阴唇可见一直径为0.8 mm的病变，阴道上1/3和宫颈两侧可见一直径为5 cm的宫颈病变。宫颈和外阴病变部位活组织检查提示两个部位的病变均为鳞状细胞癌。CT扫描证实盆腔检查结果，并发现双侧肾积水和盆腔淋巴结肿大。该患者被诊断为FIGO IIIb期宫颈癌和临床FIGO 1b期外阴癌，无腹股沟淋巴结转移。

 仔细咨询后，患者开始接受铂类新辅助化疗。化疗结束时，患者两个部位的肿瘤均出现明显的临床获益。随后，患者先后接受了两次手术，先接受根治性子宫切除术，间隔6周后，又接受了根治性腹膜切除+腹股沟淋巴结切除术。术后病理学检查提示宫颈肿瘤病灶;外阴可见直径为3 mm的病变;所有盆腔淋巴结和腹股沟淋巴结均阴性。患者术后每3个月严格复查1次，包括妇科检查、外阴镜检查、阴道镜检查和CT扫描。

 随访4年后，患者的肿瘤未出现明显转移。PET-CT显示舌根部扁桃体区域一直径约5 cm的病灶和大小约6 cm的多个同侧淋巴结肿大。Tonsillar活检提示为中分化鳞状细胞癌，确诊为cT3N2b AJCC IVa期口咽癌，并开始行同步放化疗。在治疗结束时，颈淋巴结活检提示有1个淋巴结出现微转移。在确诊头颈部鳞癌6个月后，患者在没有明显临床症状的情况下因脑卒中死亡。患者存在3个不同部位的独立原发性肿瘤，对这3个原发性肿瘤的所有标本进行分析，结果均显示HPV16 DNA阳性(图1，A)和p16阳性(图1，B-D)。

图1

患者肿瘤组织中的人乳头瘤病毒(HPV)表征。A：Inno-Lipa PCR实验检测致癌HPV基因型。通过对3个原发性肿瘤标本进行PCR分析可检测出HPV基因型，HPV39和HPV52仅见于外阴癌(VC)标本组织中。B，b：宫颈癌(UCC)活检标本的免疫组化结果(p16INK4a克隆E6H4)。C，c：外阴癌(VC)活检标本的免疫组化结果(p16INK4a克隆E6H4)。D，d：头颈部癌(HNC)活检标本的免疫组化结果(p16INK4a克隆E6H4)。图1，B-D所有分析标本中的p16均呈阳性。

讨论

 HPV在宫颈癌发生发展中起着重要作用。随着宫颈癌筛查方案的推广及宫颈癌治疗策略的改善，宫颈癌患者的生存率已大大提高。据世界各地转诊中心报告，宫颈癌患者的5年生存率为70%。流行病学研究表明，宫颈癌患者发展为外阴癌的发病率比高达5.2，宫颈癌或外阴癌患者发展为头颈部癌的风险高达5.4。针对宫颈癌幸存者继发性恶性肿瘤的一项大型回顾性分析表明，宫颈癌继发性肿瘤的最常见的部位是阴道和外阴，后者占大约1/3。

 一项对女性外阴癌和宫颈癌患者的分析显示，这两种肿瘤中81%的患者均出现HPV感染。本研究报告了第一例与HPV感染直接相关的三原发癌病例。确诊后，该患者首先接受了系统治疗，随后进行了手术治疗。化疗在外阴癌中的作用仍有待确定。随访5年后，该患者的妇科恶性肿瘤未出现转移。

结论

 随着宫颈癌患者生存率的提高，HPV诱发恶性肿瘤患者的生存情况可能会有所改善。该患者是首例由HPV诱发的三原发癌病例。NCCN临床实践指南建议，宫颈癌患者术后2年内应每3～4个月随访1次;2～5年内应每6个月随访1次。对于HPV诱发恶性肿瘤易感的女性患者，应同时进行肛门、耳、鼻、喉检查。

参考文献

 Visconti V, Antonilli M, Bellati F, et al. HPV induced triple neoplasms: a case report. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(2): e9-e12.