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ASA 2016 知识更新（九）：优化胸科麻醉转归新方法
发布时间：2017-03-21 08:09 类别：医学前沿资讯 标签：麻醉 新方法 来源：未知
ASA 2016 知识更新（九）：优化胸科麻醉转归新方法
作者：佚名 来源： 新青年麻醉论坛 日期：2017-03-18
手术切除是治疗肺部肿瘤的基本方法之一。与胸科手术和麻醉相关的不良并发症发生率较高，这主要与手术本身的复杂性以及罹患肺癌的患者往往并存多种疾病有关，因此改进治疗方法以优化患者的术后转归就显得非常重要。目前在这个领域正在进行的两个研究热点就是：和方案。
手术切除是治疗肺部肿瘤的基本方法之一。与胸科手术和麻醉相关的不良并发症发生率较高，这主要与手术本身的复杂性以及罹患肺癌的患者往往并存多种疾病有关，因此改进治疗方法以优化患者的术后转归就显得非常重要。目前在这个领域正在进行的两个研究热点就是：和方案。 术后加速康复（ERAS） 术后加速康复(ERAS)是大约二十年前引入的一个概念，用以描述加速患者康复和减少住院时间[1,2]。这个方法是多种干预措施的联合使用，目的就是使患者围术期应激反应降至最低、优化体液状态、良好的镇痛以及鼓励早期下床活动。希望这些干预措施能减少围术期并发症、改善患者转归、促进使用最佳训练方案、在医疗保健方面鼓励循证创新的应用。ERAS目标所关注的是：使患者能够在尽短时间内安全恢复到最佳状态的手术管理。 虽然目前ERAS研究进展主要集中在腹部外科和骨盆手术领域，但这些策略在胸科麻醉和手术中的应用也引起了更多关注。比如，我们希望行肺叶切除术的患者在术后第二天就能回家。 胸科手术及麻醉的术后加速康复 对食管切除术和肺切除术患者实施ERAS方案，初步结果是令人振奋的 此种方案能降低术后肺部不良并发症的发生率[3-5]和死亡率、缩短住院时间[2,6,7]。ERAS方案的基本内容包括：术前宣教、优化营养和液体治疗、标准的麻醉镇痛方案和早期下床活动。 术前准备期是患者经历手术创伤前优化机体状况的良好时机，已经引起特别的关注，而且对这段时期进行干预也是ERAS整体方案的一部分。考虑到大多数患者罹患恶性肿瘤，容易出现体力下降、营养不良、焦虑和抑郁，因此术前宣教能给予患者希望并提供合理建议，这也是术前准备的一部分。膳食干预方法各有不同，目的在于避免出现消耗状态，并可优化围术期的免疫应答和康复治疗。术前准备的目的在于增加糖原储备，尽可能缩短禁食时间。包括术前几周应用免疫营养治疗等在内的干预措施已经表现出有益的临床作用[8]。 疼痛管理是胸科手术患者管理的关键因素[9]。ERAS方案所实施的多种镇痛管理策略包括患者自控硬膜外镇痛[3,4]、单纯椎旁神经阻滞或联合应用非甾体类抗炎药[10]，多模式镇痛方法包括术前预防性镇痛、术中手术部位的局部麻醉药浸润、术中及术后短时间内短效静脉镇痛以及常规给予非麻醉性镇痛药和必要时口服麻醉性镇痛药[5]。 早期下床活动被认为 是早期快速康复最关键的因素之一[11]，甚至被认为是目前与良好转归明确相关的独立因素[12]。早期下床活动已经成功应用于开胸肺叶切除术后的患者中[3]，这可能是由于改善了肺复张和支气管肺的功能。良好的疼痛管理是实现早期下床活动的关键。因此，医疗团队应该关注这个方面，而且对患者的术前准备/宣教与治疗均应以此目标来进行。 机器人辅助的胸科手术作为减少手术并发症和加快患者康复的一种方法，已经取得较大进展。鉴于目前与这种新技术相关的成本及要达到专家水平还需要一定时间，导致最终的结论还不确定。机器人辅助的胸科手术除了会增加与手术本身相关的成本以外，还存在大量购买及维修设备的成本[13]。与传统胸腔镜手术相比，在肺叶切除术和楔形切除术中，当这种高成本与有限的高质量临床优势证据相结合时，与这种技术相关的性价比的问题就会被提出[13]。还有，机器人手术通常需要专业的手术团队和额外的外科医生，而这些在标准的胸腔镜手术中并不需要。因此在其实施的最终决策中，这种额外的成本也应被考虑到。 五 信息技术工具也已经广泛应用于ERAS方案及术前康复训练方案的实施和推进中[14]。任何临床决策支持系统中都应该考虑的一个重要因素，即用 来传递信息：在把以通过传递给[15]。在ERAS方案的组成部分及其依从性上有着显著可变性[16]。信息技术工具在减少ERAS方案的可变性、增加患者和医疗保健提供者的依从性及最终优化转归结果方面发挥重要作用。无论何种系统，其主要任务均应该是促进患者的安全和提高康复质量[14]。 术前康复训练（Prehab） 简介 在内科治疗或外科手术前进行康复训练以改善恶性肿瘤患者的转归，这一理念已引起广泛关注[17-19]。广义地说，这个术前康复训练被定义为 在确诊癌症和急性治疗开始之间这段时间的连续治疗过程，包括评估生理和心理基础功能状态、明确疾病受累程度、提供有针对性的干预措施以改善患者健康、降低当前和未来损害的发生率和严重程度 [17]。期望患者能成功快速达到术后最佳功能状态，而这与患者的术前机体状态有直接关系。 在正常机体和疾病状态下，运动均能调节器官功能、炎症和免疫应答[18]。基础科学研究认为运动可以为机体带来有益的影响，尤其是对肺功能有保护作用。研究发现适度锻炼几周时间即能改善脓毒症和急性肺损伤患者的心肺功能、氧化代谢和炎症反应[20-22]。 与没有进行运动训练的大鼠相比，经过两个月运动锻炼的Wistar大鼠在气管内注入内毒素后，肺组织的能量代谢维持良好(琥珀酸脱氢酶和复合酶Ⅱ的活性没有降低)，肺水肿发生较少。运动训练在某种程度上也可预防呼吸阻力的增加。急性中性粒细胞炎症反应是发生急性肺损伤和成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的标志。事实上，炎症可能在影像学发现肺组织密度发生变化之前就已经产生了[23]。与未接受运动训练的脓毒症小鼠相比，接受定期适度运动训练8周的脓毒症小鼠生存率提高，肺静态顺应性增高，肺泡萎陷减少，胶原和弹性纤维含量减少，支气管肺泡灌洗液、腹腔灌洗液和血浆中的中性粒细胞数量减少，肺和远端器官细胞凋亡减少;气管肺泡灌洗液和血浆中的抗炎标志物增加(IL-10)，腹腔灌洗液炎症标记物减少(IL-6，角化细胞和IL-1)[20]。有意思的是，对已存在急性肺损伤的实验小鼠给予短期适度的运动训练(即在小鼠肺中滴入内毒素后两天)也是有益的：通过下调肌肉环状指基因1(MuRF1)的表达，减少肢体和呼吸肌萎缩，改善肢体肌力。更重要的是，运动训练通过调节全身中性粒细胞趋化因子的反应，包括粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，限制了中性粒细胞聚集进入肺泡腔[22]。所有这些研究结果都表明：运动训练在术中和术后优化肺部和机体转归方面都具有良好的作用。 胸科麻醉和手术的术前康复训练 肺癌是最常见、最致命的恶性肿瘤之一[24]。在美国，由于这种疾病早期死亡率高而导致很多罹患肺癌的患者预期生存时间大大降低[25]。根治性手术切除是治愈肺癌的唯一手段。现代外科治疗包括微创手术如电视辅助和机器人辅助胸腔镜手术以及开胸切除术。 即使应用了现代微创和机器人技术，仍有超过25%的肺切除术患者术后发生了心肺并发症[13,26]。术前测量峰值耗氧量(VO2peak)发现心肺功能较差的患者，在手术后最初两周发生并发症的风险增加[24,27]。由于年纪大和行动迟缓所引起的生理变化以及肿瘤及其治疗所致的后遗症可导致VO2peak和体能储备显著降低[28-30]。其它因素如吸烟[31]、酗酒[32]、营养状况[33]和其他合并症[34]也是发生术后并发症的危险因素。 很多肺癌患者健康状况恶化，并存若干增加术后并发症风险的合并症，甚至难以耐受手术治疗。I-Ⅲa期非小细胞肺癌实施手术后，相当一部分患者(15%)被送入疗养院或者在术后1年死亡。大部分患者术后出现严重功能损害，其中接近50%患者的功能损害程度取决于年龄、肿瘤分期和合并症[35]。术前功能锻炼不足可以使肺切除术后患者发病率和死亡率风险增加[36,37]。一项系统评价表明，从与生命质量相关的健康指标上看，进行功能锻炼可能会使罹患各种恶性肿瘤的患者从中受益[38]。物理治疗可能减轻全身炎症反应、维护免疫功能、增进残余肿瘤的免疫清除、延长总体的生存时间[39,40]。 因此，提高患者术前携氧能力已经被认为是加强患者围术期机体状态的有效干预措施。研究表明，经过强化包括胸部理疗和步行锻炼在内的物理治疗，一小部分能耐受肺癌手术的患者住院天数和术后发病率显著下降,术前的肺功能参数、PaO2、一氧化碳弥散能力、对侧(健侧)肺的血流灌注分布均得到改善[41]。有报道指出，术前理疗能够改善肺切除术后患者的运动能力，保护其肺功能[42-45]。 肺康复训练能够提高患者运动能力、减少呼吸困难[45]，且作为降低术后发生肺部并发症风险的术前辅助治疗手段[42]已取得一定进展。接受特异性吸气肌锻炼及诱导性肺量计训练(1 h/天，6次/周，肺切除术前两周及术后三个月)的患者，其术前及术后三个月的吸气肌力量明显增加[46]。这些行肺叶切除或全肺切除的患者，其第1秒用力呼气量(FEV1)远远高于预计值。 不同的研究关注的目标对象是不同的。Benzo等[44]研究关注的是有中重度阻塞性肺疾病(COPD)择期行肺切除的患者。这些研究者实施了十种术前个体化的康复训练方案，内容包括基于个人体能的锻炼、吸气肌训练及慢呼吸训练。与对照组相比，这些干预措施使小样本实验组(n=10)住院时间缩短了3天，减少了胸引管放置时间延长的比率(11%/63%)及胸引管留置的天数(8.8天/4.3天)。这些结果进一步证实，对合并有中重度COPD拟行根治性肺切除术的患者进行术前短期肺康复训练，患者可能会从中受益。另外一项也支持这一观点的研究中，COPD患者接受术前康复训练、诱导性肺量计训练、呼吸和咳嗽训练、使用支气管扩张剂，并联合术后康复训练，能够缩短这些患者的住院时间、降低气管切开率、减少持续吸氧的时间[47]。 Divisi等[48]对术前康复原则进行了进一步的推广应用。这些研究者通过术前康复训练使那些起初经过评估不能耐受肺癌切除术的COPD患者，调整至能够耐受手术[48]。这对那些主要因为心肺储备不足而不宜手术的非小细胞肺癌患者而言，具有重大意义。在这项研究中，患者接受为期4 6周、每周6天的术前康复训练，包括50min/d的呼吸理疗及40min心电监测下的有氧运动。呼吸理疗包括呼吸锻炼(20min，间歇正压);吸气肌训练(20min)及体位引流(10min)。有氧锻炼包括蹬车测力器(20 min)和步行(20 min)。提供药物治疗、膳食管理以及协助戒烟措施。PaO2(从60 10到82 12mmHg)，VO2max(12.9 1.8 vs 19.2 2.1ml/kg/min)和FEV1(1.14 0.7 vs 1.65 0.8 L，P = 0.02)得到改善，从而使起初不宜手术的COPD患者，通过改善心肺功能状态获得手术机会。
手术切除是治疗肺部肿瘤的基本方法之一。与胸科手术和麻醉相关的不良并发症发生率较高，这主要与手术本身的复杂性以及罹患肺癌的患者往往并存多种疾病有关，因此改进治疗方法以优化患者的术后转归就显得非常重要。目前在这个领域正在进行的两个研究热点就是：和方案。 术后加速康复（ERAS） 术后加速康复(ERAS)是大约二十年前引入的一个概念，用以描述加速患者康复和减少住院时间[1,2]。这个方法是多种干预措施的联合使用，目的就是使患者围术期应激反应降至最低、优化体液状态、良好的镇痛以及鼓励早期下床活动。希望这些干预措施能减少围术期并发症、改善患者转归、促进使用最佳训练方案、在医疗保健方面鼓励循证创新的应用。ERAS目标所关注的是：使患者能够在尽短时间内安全恢复到最佳状态的手术管理。 虽然目前ERAS研究进展主要集中在腹部外科和骨盆手术领域，但这些策略在胸科麻醉和手术中的应用也引起了更多关注。比如，我们希望行肺叶切除术的患者在术后第二天就能回家。 胸科手术及麻醉的术后加速康复 对食管切除术和肺切除术患者实施ERAS方案，初步结果是令人振奋的 此种方案能降低术后肺部不良并发症的发生率[3-5]和死亡率、缩短住院时间[2,6,7]。ERAS方案的基本内容包括：术前宣教、优化营养和液体治疗、标准的麻醉镇痛方案和早期下床活动。 术前准备期是患者经历手术创伤前优化机体状况的良好时机，已经引起特别的关注，而且对这段时期进行干预也是ERAS整体方案的一部分。考虑到大多数患者罹患恶性肿瘤，容易出现体力下降、营养不良、焦虑和抑郁，因此术前宣教能给予患者希望并提供合理建议，这也是术前准备的一部分。膳食干预方法各有不同，目的在于避免出现消耗状态，并可优化围术期的免疫应答和康复治疗。术前准备的目的在于增加糖原储备，尽可能缩短禁食时间。包括术前几周应用免疫营养治疗等在内的干预措施已经表现出有益的临床作用[8]。 疼痛管理是胸科手术患者管理的关键因素[9]。ERAS方案所实施的多种镇痛管理策略包括患者自控硬膜外镇痛[3,4]、单纯椎旁神经阻滞或联合应用非甾体类抗炎药[10]，多模式镇痛方法包括术前预防性镇痛、术中手术部位的局部麻醉药浸润、术中及术后短时间内短效静脉镇痛以及常规给予非麻醉性镇痛药和必要时口服麻醉性镇痛药[5]。 早期下床活动被认为 是早期快速康复最关键的因素之一[11]，甚至被认为是目前与良好转归明确相关的独立因素[12]。早期下床活动已经成功应用于开胸肺叶切除术后的患者中[3]，这可能是由于改善了肺复张和支气管肺的功能。良好的疼痛管理是实现早期下床活动的关键。因此，医疗团队应该关注这个方面，而且对患者的术前准备/宣教与治疗均应以此目标来进行。 机器人辅助的胸科手术作为减少手术并发症和加快患者康复的一种方法，已经取得较大进展。鉴于目前与这种新技术相关的成本及要达到专家水平还需要一定时间，导致最终的结论还不确定。机器人辅助的胸科手术除了会增加与手术本身相关的成本以外，还存在大量购买及维修设备的成本[13]。与传统胸腔镜手术相比，在肺叶切除术和楔形切除术中，当这种高成本与有限的高质量临床优势证据相结合时，与这种技术相关的性价比的问题就会被提出[13]。还有，机器人手术通常需要专业的手术团队和额外的外科医生，而这些在标准的胸腔镜手术中并不需要。因此在其实施的最终决策中，这种额外的成本也应被考虑到。 五 信息技术工具也已经广泛应用于ERAS方案及术前康复训练方案的实施和推进中[14]。任何临床决策支持系统中都应该考虑的一个重要因素，即用 来传递信息：在把以通过传递给[15]。在ERAS方案的组成部分及其依从性上有着显著可变性[16]。信息技术工具在减少ERAS方案的可变性、增加患者和医疗保健提供者的依从性及最终优化转归结果方面发挥重要作用。无论何种系统，其主要任务均应该是促进患者的安全和提高康复质量[14]。 术前康复训练（Prehab） 简介 在内科治疗或外科手术前进行康复训练以改善恶性肿瘤患者的转归，这一理念已引起广泛关注[17-19]。广义地说，这个术前康复训练被定义为 在确诊癌症和急性治疗开始之间这段时间的连续治疗过程，包括评估生理和心理基础功能状态、明确疾病受累程度、提供有针对性的干预措施以改善患者健康、降低当前和未来损害的发生率和严重程度 [17]。期望患者能成功快速达到术后最佳功能状态，而这与患者的术前机体状态有直接关系。 在正常机体和疾病状态下，运动均能调节器官功能、炎症和免疫应答[18]。基础科学研究认为运动可以为机体带来有益的影响，尤其是对肺功能有保护作用。研究发现适度锻炼几周时间即能改善脓毒症和急性肺损伤患者的心肺功能、氧化代谢和炎症反应[20-22]。 与没有进行运动训练的大鼠相比，经过两个月运动锻炼的Wistar大鼠在气管内注入内毒素后，肺组织的能量代谢维持良好(琥珀酸脱氢酶和复合酶Ⅱ的活性没有降低)，肺水肿发生较少。运动训练在某种程度上也可预防呼吸阻力的增加。急性中性粒细胞炎症反应是发生急性肺损伤和成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的标志。事实上，炎症可能在影像学发现肺组织密度发生变化之前就已经产生了[23]。与未接受运动训练的脓毒症小鼠相比，接受定期适度运动训练8周的脓毒症小鼠生存率提高，肺静态顺应性增高，肺泡萎陷减少，胶原和弹性纤维含量减少，支气管肺泡灌洗液、腹腔灌洗液和血浆中的中性粒细胞数量减少，肺和远端器官细胞凋亡减少;气管肺泡灌洗液和血浆中的抗炎标志物增加(IL-10)，腹腔灌洗液炎症标记物减少(IL-6，角化细胞和IL-1)[20]。有意思的是，对已存在急性肺损伤的实验小鼠给予短期适度的运动训练(即在小鼠肺中滴入内毒素后两天)也是有益的：通过下调肌肉环状指基因1(MuRF1)的表达，减少肢体和呼吸肌萎缩，改善肢体肌力。更重要的是，运动训练通过调节全身中性粒细胞趋化因子的反应，包括粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，限制了中性粒细胞聚集进入肺泡腔[22]。所有这些研究结果都表明：运动训练在术中和术后优化肺部和机体转归方面都具有良好的作用。 胸科麻醉和手术的术前康复训练 肺癌是最常见、最致命的恶性肿瘤之一[24]。在美国，由于这种疾病早期死亡率高而导致很多罹患肺癌的患者预期生存时间大大降低[25]。根治性手术切除是治愈肺癌的唯一手段。现代外科治疗包括微创手术如电视辅助和机器人辅助胸腔镜手术以及开胸切除术。 即使应用了现代微创和机器人技术，仍有超过25%的肺切除术患者术后发生了心肺并发症[13,26]。术前测量峰值耗氧量(VO2peak)发现心肺功能较差的患者，在手术后最初两周发生并发症的风险增加[24,27]。由于年纪大和行动迟缓所引起的生理变化以及肿瘤及其治疗所致的后遗症可导致VO2peak和体能储备显著降低[28-30]。其它因素如吸烟[31]、酗酒[32]、营养状况[33]和其他合并症[34]也是发生术后并发症的危险因素。 很多肺癌患者健康状况恶化，并存若干增加术后并发症风险的合并症，甚至难以耐受手术治疗。I-Ⅲa期非小细胞肺癌实施手术后，相当一部分患者(15%)被送入疗养院或者在术后1年死亡。大部分患者术后出现严重功能损害，其中接近50%患者的功能损害程度取决于年龄、肿瘤分期和合并症[35]。术前功能锻炼不足可以使肺切除术后患者发病率和死亡率风险增加[36,37]。一项系统评价表明，从与生命质量相关的健康指标上看，进行功能锻炼可能会使罹患各种恶性肿瘤的患者从中受益[38]。物理治疗可能减轻全身炎症反应、维护免疫功能、增进残余肿瘤的免疫清除、延长总体的生存时间[39,40]。 因此，提高患者术前携氧能力已经被认为是加强患者围术期机体状态的有效干预措施。研究表明，经过强化包括胸部理疗和步行锻炼在内的物理治疗，一小部分能耐受肺癌手术的患者住院天数和术后发病率显著下降,术前的肺功能参数、PaO2、一氧化碳弥散能力、对侧(健侧)肺的血流灌注分布均得到改善[41]。有报道指出，术前理疗能够改善肺切除术后患者的运动能力，保护其肺功能[42-45]。 肺康复训练能够提高患者运动能力、减少呼吸困难[45]，且作为降低术后发生肺部并发症风险的术前辅助治疗手段[42]已取得一定进展。接受特异性吸气肌锻炼及诱导性肺量计训练(1 h/天，6次/周，肺切除术前两周及术后三个月)的患者，其术前及术后三个月的吸气肌力量明显增加[46]。这些行肺叶切除或全肺切除的患者，其第1秒用力呼气量(FEV1)远远高于预计值。 不同的研究关注的目标对象是不同的。Benzo等[44]研究关注的是有中重度阻塞性肺疾病(COPD)择期行肺切除的患者。这些研究者实施了十种术前个体化的康复训练方案，内容包括基于个人体能的锻炼、吸气肌训练及慢呼吸训练。与对照组相比，这些干预措施使小样本实验组(n=10)住院时间缩短了3天，减少了胸引管放置时间延长的比率(11%/63%)及胸引管留置的天数(8.8天/4.3天)。这些结果进一步证实，对合并有中重度COPD拟行根治性肺切除术的患者进行术前短期肺康复训练，患者可能会从中受益。另外一项也支持这一观点的研究中，COPD患者接受术前康复训练、诱导性肺量计训练、呼吸和咳嗽训练、使用支气管扩张剂，并联合术后康复训练，能够缩短这些患者的住院时间、降低气管切开率、减少持续吸氧的时间[47]。 Divisi等[48]对术前康复原则进行了进一步的推广应用。这些研究者通过术前康复训练使那些起初经过评估不能耐受肺癌切除术的COPD患者，调整至能够耐受手术[48]。这对那些主要因为心肺储备不足而不宜手术的非小细胞肺癌患者而言，具有重大意义。在这项研究中，患者接受为期4 6周、每周6天的术前康复训练，包括50min/d的呼吸理疗及40min心电监测下的有氧运动。呼吸理疗包括呼吸锻炼(20min，间歇正压);吸气肌训练(20min)及体位引流(10min)。有氧锻炼包括蹬车测力器(20 min)和步行(20 min)。提供药物治疗、膳食管理以及协助戒烟措施。PaO2(从60 10到82 12mmHg)，VO2max(12.9 1.8 vs 19.2 2.1ml/kg/min)和FEV1(1.14 0.7 vs 1.65 0.8 L，P = 0.02)得到改善，从而使起初不宜手术的COPD患者，通过改善心肺功能状态获得手术机会。
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