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 下肢深静脉血栓(DVT)是骨科围手术期致死的主要原因之一，DVT和肺栓塞(PE)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，DVT和PE是同种疾病在不同阶段的表现。DVT栓子脱落易引起PE，若PE不能及时治疗将导致患者死亡。据文献报道，90%的PE血栓来源于下肢深静脉，而有深静脉血栓的患者发生PE的可能性为50%。因此，积极预防和正确治疗DVT是临床骨科医师必须关注的课题，以降低骨科大手术患者的死亡率。 D

 下肢深静脉血栓(DVT)是骨科围手术期致死的主要原因之一，DVT和肺栓塞(PE)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，DVT和PE是同种疾病在不同阶段的表现。DVT栓子脱落易引起PE，若PE不能及时治疗将导致患者死亡。据文献报道，90%的PE血栓来源于下肢深静脉，而有深静脉血栓的患者发生PE的可能性为50%。因此，积极预防和正确治疗DVT是临床骨科医师必须关注的课题，以降低骨科大手术患者的死亡率。

DVT形成的机制

 Virkow最早提出了血栓形成的病理基础：①血管内皮功能的改变。创伤后软组织损伤带来的血管损伤，手术时医源性软组织小血管损伤导致血管内皮损伤，暴露内皮细胞下的胶原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血过程。②血液高凝状态。骨科大手术和创伤会使纤溶系统异常、凝血因子的生理状态改变、术后疼痛和应激反应导致的内分泌异常均会引起血液高凝状态，可导致血栓形成。③血流淤滞。创伤后的骨折、失血过多、手术时的麻醉、术后卧床、患者肢体制动等都会引起血流动力学改变，导致血栓形成。如血栓脱落回流进入肺动脉，引起肺动脉堵塞，即形成PE。

DVT的诊断

传统诊断方法

 DVT患者临床表现多样，个体差异性大，可表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张、凹陷性水肿、皮肤暗红、皮温升高等等。下肢肿胀对诊断具有指导作用，其常在创伤后和术后2周出现，过早出现一般不由DVT引起，但其特异性低，还需要实验室等其他检查来确诊。超声为无创检查，是目前DVT检测的首选方法，其诊断下肢血栓灵敏度为89%~96%，特异度为94%~99%。血浆D-二聚体为纤维蛋白分解后的产物，可以提示机体凝集系统被激活，其浓度的升高对血栓诊断具有参考价值，但其特异性低，其敏感性为87.0%，特异性仅为75.9%。D-二聚体主要用于血栓的筛查，其阴性结果有助于排除DVT的诊断，但其超过正常值时不能进行血栓的诊断，因肝脏疾病、炎症、肿瘤、怀孕、创伤等都会使其升高，检查时需注意排除相关疾病。静脉造影为血栓栓塞检查的 金标准 ，但其为有创检查。

新型检查方法

 新型的检查手段也为DVT检测提供了新思路。①放射性同位素检查。将放射性元素标记纤维蛋白原，血管内有血栓形成时，其放射性会增强，对深静脉血栓位置及形态可以做出准确判断。②血栓弹力图。用于直接检测凝血功能，广泛用于对血液凝血状态、血栓强度及抗凝药物疗效检测等，如其在关节置换术中可以对血液凝血状态监测，提早发现高凝状态，指导抗凝治疗，阻止血栓形成。③溶血磷脂酸。其可在血栓形成的早期由血小板产生，是检测血栓形成的标记物之一，其对早期筛查DVT有临床意义。

DVT的治疗

 DVT的治疗目的在于改善高凝状态，疏通血管，防止组织缺血坏死，预防和减少PE的发生。静脉血栓主要为凝血系统激活和血液瘀滞为主，需以抗凝治疗为主。抗凝治疗是DVT最常用的治疗方法，也是DVT治疗的核心和基础。其他的治疗手段包括溶栓治疗和手术治疗。

抗凝治疗

 传统药物抗凝治疗的适应证：无出血倾向、无溃疡病、无溶栓前后或者溶栓禁忌的患者。美国胸科医师学会建议所有无禁忌证的DVT患者早期进行抗凝治疗，并且抗凝治疗为其他治疗的基础，强调了对诊断明确和怀疑DVT患者尽早开始快速起效的抗凝治疗。快速起效药物主要包括普通肝素和低分子肝素，但其更推荐使用低分子肝素。但也可以使用维生素K抑制剂华法林抗凝，初始剂量5mg，需从抗凝第1天起开始口服，并同其他抗凝药物合用至少5d，监测INR达2.0~3.0方可停止其他药物使用。长期抗凝应该持续多长时间，目前临床上仍有争议。肝素和华法林在临床应用时有各自的缺点，前者为非口服药物，需要长期皮下注射，给患者到来痛苦;后者华法林在使用时需严格监测凝血功能，防止过量用药带来的问题和用药不足达不到预期效果，另外也不能保证患者的依从性。因此，抗凝治疗应因人而宜，保证患者达到最高的受益风险比。对于骨科大手术、创伤后长期卧床等暂时性的血栓危险因素存在的患者可以考虑抗凝治疗3个月(1A证据)。初次发病的患者在行抗凝治疗3个月后再评估受益风险比，风险大的停止抗凝，受益大的继续抗凝治疗，肿瘤患者DVT患者需长期抗凝。另外，需制定个体化的治疗方案，长期评估受益风险比，制定更好的方案。

 新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物主要为直接Xa因子抑制剂，以利伐沙班和阿哌沙班为代表，其有以下优点：①起效快，可用于急性和慢性血栓治疗;②无需监测凝血功能;③口服给药，剂量恒定;④半衰期短，多次给药无蓄积。利伐沙班生物利用度达80%以上，起效快，半衰期4~9h，药物相互作用小，多次给药后无蓄积，不需要监测凝血功能。Ⅲ期临床实验(RECORD-3)比较了全髋关节置换术后短期注射依诺肝素和术后口服5周利伐沙班预防血栓的作用，结果显示，利伐沙班组终点事件发生减少49%，降低了有临床症状的血栓栓塞64%的风险，但2组出血无差别。利伐沙班可以更有效地预防深静脉血栓。EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE2项研究分别比较了单一口服利伐沙班和依诺肝素、华法林预防和治疗血栓的疗效和安全性。研究发现，在相同的疗效下，利伐沙班可以明显降低患者的出血量。ACCP-9指南推荐，行骨科大手术、骨盆骨折的患者进行VTE预防时，选用利伐沙班的疗程为10~14d。中华医学会的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中，推荐利伐沙班预防DVT的疗程为10d，可视情况延迟至11~15d，并推荐关节置换术后6~10d开始口服，每次10mg。

 阿派沙班口服生物利用度为50%~85%，起效快，半衰期约为12h，每天2次给药可以稳定峰谷比，与单次给药相比可以避免峰谷比过大引起的潜在风险。Lassen等的ADVANCE-2

 研究比较了不同剂量阿哌沙班与依诺肝素及华法林在膝关节置换术后血栓的预防和治疗中的疗效和安全性，结果发现，每天2次2.5mg阿哌沙班与其他组相比，可以有效减少VTE事件的发生，并且不会增加出血的概率，兼顾了安全性和疗效。

 Lassen等的ADVANCE-3研究发现，在预防全髋关节置换术后VTE中，阿哌沙班组较其他组可以有效减少主要终点事件64%，减少严重静脉血栓事件60%，而2组出血无明显差异。在阿哌沙班对DVT的抗凝延长治疗上，Agnelli等进行了随机双盲研究，将纳入的2486位患者分为3组，一组给予每天2次2.5mg阿哌沙班，一组给予每天2次5mg阿哌沙班，一组给予安慰剂，治疗维持12个月，结果发现2.5mg组、5mg组与安慰剂组比，均可减少静脉血栓发生，并且2组血栓发生率无差别，且不增加出血事件的发生率，此研究为延长抗凝治疗的可行性提供了依据。基于此研究结果，欧洲药品管理局人用医药产品委员会(CHMP)已批准阿哌沙班用于DVT和PE的治疗和预防。除了以上2种新型抗凝药物，还有不少作用于不同靶点的其他抗凝药物，如达比加群酯、磺达肝癸钠等。

溶栓治疗

 静脉药物溶栓20世纪60年代就开始利用尿激酶和链激酶进行溶栓治疗，溶栓药物到目前为止已经有3代。第一代为尿激酶(UK)和链激酶(SK);第二代以组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶原(pro-UK)为代表;第三代为替尼普酶(Tenectpalse)、瑞替普酶(Reteplase)、阿替普酶(Alterplase)等。

 第三代药物的安全性和长期临床疗效还有待进一步的验证。临床上应争取尽早使原发血栓完全溶解，这有利于组织的灌注和维持正常的瓣膜功能，早期溶栓可以降低发生下肢深静脉血栓形成后综合征(PTS)的风险。3d内新鲜非闭塞性血栓是溶栓的最好适应证。目前临床上最常用的是重组型rt-PA和UK。中华医学会血管外科学组深静脉血栓形成诊断和治疗指南建议，溶栓UK首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d。常见不良反应为出血，以穿刺点和泌尿系统为多，故必须在溶栓治疗过程中随时监测PT、APTT指标，疗程结束后，经彩色多普勒超声复查。DVT溶栓禁忌证：急性内脏出血;最近发生脑血管意外，严重高血压;凝血机制缺陷障碍;大手术或严重创伤2周内等。当阻塞的血管血流恢复或有出血倾向时需停止溶栓。

 介入溶栓近年来，随着对介入治疗的研究，其在血栓治疗中越来越受到关注。目前已广泛用于急性心肌梗死，急性大面积PE的治疗中，也被越来越多的用来治疗DVT。在介入溶栓治疗中，最常用的为导管内溶栓，包括机械经皮腔血栓消融术和超声消融术，装有喷射装置导管溶栓，经导管静脉血管成形加支架置入。导管内溶栓创伤小，尽可能地减少了对下肢深静脉瓣膜功能的影响，增加侧支开放，加快静脉回流，降低静脉内压，缓解下肢水肿和疼痛。

 中华医学会血管外科组深静脉血栓形成诊断和治疗指南建议，对于全身情况好、出血风险小、预期生存超过1年的急性中央型或混合型DVT患者，首选导管溶栓。装有喷射装置的导管溶栓，可将溶栓药物注入血管局部，注入250000U的UK达15min，然后以20万U/h灌注1.5~2.0h，使局部血药浓度升高，以达到较小剂量产生明显溶栓效果，并使其出血风险大大降低，溶栓过程中需间接30min造影1次检测血栓溶解情况。有研究发现，抗凝治疗联合导管内溶栓治疗可以降低PTS发生率，比单纯抗凝具有更好的疗效。Enden等随机对照研究了单一抗凝治疗和抗凝治疗联合导管介入溶栓治疗血栓栓塞的临床疗效，并进行了长期随访，发现抗凝联合导管内溶栓治疗可以有效的减少血栓栓塞后综合征的发生。机械消融将一导管插入有血栓的血管内，将血栓进行切割、粉碎、溶解和吸出，直接清除血栓，其主要用于不能药物溶栓和手术治疗有禁忌证的患者。超声消融主要以高强度的低频超声震动来打通阻塞的血管，但其不能完全清除静脉腔内的附壁血栓，术后易再次形成血栓，此方法目前临床使用较少。静脉血管成形术常适用于DVT溶栓后有残余血栓或血管狭窄，若球囊置入后不能改变狭窄两端的压力差，可以考虑支架置入，对于左髂静脉狭窄常需支架置入;但需严格选择与血管径相仿的球囊和支架，防止血管破裂等并发症的发生。

 下腔静脉滤网对于有抗凝禁忌证的患者或抗凝治疗后发生PE概率较大者建议安置下腔静脉过滤网，但下腔静脉滤网只是预防PE的一种措施，并不能降低VTE的发生率。其主要适应证为：①抗凝治疗有禁忌者，如合并妊娠、房颤等;②反复出现由DVT引起的PE;③大范围DVT抗凝溶栓时需放置滤网;④使用抗凝溶栓无效者。有研究指出，下腔静脉滤网长期存在于体内会增加DVT的风险。因此，下腔静脉滤网主要为替代抗凝而设，建议短期内安置为佳，待可行抗凝治疗时取出。

手术治疗

 静脉取栓术能迅速通畅静脉，近期疗效良好，但单纯静脉取栓术治疗具有较高的复发率，并且静脉取栓只适用于发病在1周以内的中央型或混合型DVT患者。目前临床上得到公认的手术适应证是具有严重髂股静脉血栓症状的患者，如股青肿、股白肿。急性DVT的手术治疗不是单纯手术取栓，而是在手术取栓基础上进行溶栓治疗来完成。Holper等对髂股深静脉血栓栓塞的患者行血栓切除加药物支架置入治疗并进行了长期随访，发现残留的血管狭窄可以得到很好的重构再通，并且血栓再形成仅在术后7d内发生4例，其远期疗效较好。因此，手术治疗DVT应该理解为手术加非手术溶栓的综合治疗，严格遵循手术适应证才能达到更好的治疗效果。

 综上所述，抗凝治疗仍是DVT预防和治疗的基础，在满足一定适应证、充分考虑受益风险比时方可选择溶栓或外科手术治疗。临床上为了更好地预防和治疗DVT，不仅要对其诊断和治疗有深入的认识，并需不断地从实践中总结经验，同时未来会出现更为安全、有效、性价比高的药物及治疗方案。