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2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读 作者：首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科 向莉 国家呼吸疾病临床医学研究中心 申昆玲 来源：中国医学论坛报 日期：2016-05-10  最新发布的中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2016年版(以下简称2016哮喘指南)，是在2008年哮喘指南的基础上，参照全球哮喘防治创议2015年版(GINA2015)、英国哮喘指南2014年版、加拿大学龄前儿童哮喘诊治意见书2015版、PRACTALL儿童哮喘共识2008版、儿童哮喘国际共识2012版共5项近年来国外发表的防治指南，以及近5年来国内的哮喘诊治共识(包括支气管舒张剂应用、雾化吸入糖皮质激素应用、吸入疗法、肺功能检查等)，结合国内实情与临床经验进行修订，兼具实用、易行两条准则，能推广到各层儿

 支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童最常见的慢性气道炎症性疾病，患病率呈明显上升趋势。我国城市儿童哮喘流行病学调查显示，从1990年到2010年，14岁以下的儿童哮喘患病率已增长3倍，2010年达3.02%。随着国际上对这一常见多发病的研究和认识不断提高，我国儿童哮喘诊断与防治规范和(或)指南自1987年至2016年共30年间也历经了6次修订，映射出在这一疾病诊疗领域中不断出现新的循证医学证据和进展，同时也体现了哮喘诊疗不断面临挑战和机遇。

 最新发布的中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2016年版(以下简称2016哮喘指南)，是在2008年哮喘指南的基础上，参照全球哮喘防治创议2015年版(GINA2015)、英国哮喘指南2014年版、加拿大学龄前儿童哮喘诊治意见书2015版、PRACTALL儿童哮喘共识2008版、儿童哮喘国际共识2012版共5项近年来国外发表的防治指南，以及近5年来国内的哮喘诊治共识(包括支气管舒张剂应用、雾化吸入糖皮质激素应用、吸入疗法、肺功能检查等)，结合国内实情与临床经验进行修订，兼具实用、易行两条准则，能推广到各层儿科医疗机构，均能对应其可用性。

 调研显示，我国儿童哮喘的控制率不超过1/3。2016哮喘指南仍然强调哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，以达到控制症状和降低未来风险的治疗目标。因此，依据指南进行哮喘治疗的实践是一项系统工程，为实现维持哮喘症状控制和降低未来风险的目标，在治疗上要做到规范化与个体化并重，在慢性气道炎症的管理上应遵循早期干预与长期维持并行的原则。规范化治疗所依据的标准和(或)原则规范化治疗指出了在哮喘临床实践中应有标准的治疗方案。具体解读归纳如下。

 1按照年龄分层原则制定治疗策略，确保有效和安全用药

 2016年指南中， 6岁和 6岁这两个年龄分层贯穿了4项与治疗方案密切相关的标准：①急性发作期严重度评估标准;②控制治疗4级和5级的级别分布标准;③低、中、高吸入性糖皮质激素(ICS)剂量的判定标准(表1和表2);④ICS装置选择标准。

表1 6岁儿童常用吸入性糖皮质激素的每日剂量换算（单位： g）

表2  ＜6岁儿童吸入性糖皮质激素的每日低剂量（单位： g）

 对急性发作期严重度评估要与治疗反应性相结合， 6岁儿童急性发作分度为轻度、重度， 6岁则细化为急性期4度分级(即：轻、中、重、危重)。

 按照年龄分层制定急性发作期和慢性持续期治疗策略确保了有效性、安全性。对于 6岁儿童哮喘的长期治疗，除了长期使用ICS和(或)白三烯受体拮抗剂(LTRA)之外，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿，可按需间歇使用高剂量ICS/短效 2受体激动剂(SABA)。

 2按照急慢分治原则，明确了短期和长期治疗目标

 急性发作期以快速缓解急性发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷症状和迅速改善气流受限和缺氧为目标，明确了及时使用吸入性速效 2受体激动剂作为所有严重度的急性发作一线用药指导原则，全身使用糖皮质激素作为严重发作一线用药的指导原则。

 慢性持续期和临床缓解期以防止症状加重和预防复发为目标，启动非药物治疗结合药物治疗的管理措施，实施教育、变应原回避、适级控制药物治疗、监测的 四位一体 标准方案，以降低气道高反应性、防止气道重塑、降低未来风险。

 3按照严重度分级标准，找准阶梯治疗方案的级别

 与2008年哮喘指南相比，2016年指南中的严重度分级标准是一大更新亮点，指出哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估(图)。

图 儿童哮喘管理流程图 注：ICS指吸入性糖皮质激素；LTRA指白三烯受体拮抗剂。  一般而言，轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘;中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘;重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。

 这一分级标准的优势是简化了分级方案、注重治疗反应性和临床随访评估、避免治疗不足或过度治疗，具有很强的临床实用性和可操作性，是对哮喘异质性在治疗反应性层面上的体现和应用。

 4依据治疗方案分级中的纵向阶梯和横向优选/其他方案之结合点，优化方案

 2016年指南的治疗方案分级更新是另一大亮点，除了延续2008年的级别阶梯外，在2~5级( 6岁)和2~4级( 6岁)的各级别中，均列举了优选方案和其他方案，优选方案突显了ICS在控制哮喘慢性气道炎症上的基石地位。

 此外，2016年指南反复指出，应该关注ICS的使用对于儿童身高的影响，临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况。

 在评估身高生长的因素时，要综合考虑儿童生长速度和个体差异、严重哮喘和哮喘控制不良本身对生长的抑制、ICS剂量与疗程，要正视与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小这一情况。

 5规范了以ICS为优选方案的控制治疗剂量调整、疗程，以及停药原则

 单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和长效 2受体激动剂(LABA)者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。

 停药原则：①使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月至1年内无症状反复;② 6岁哮喘患儿的症状自然缓解比例高，因此该年龄段儿童每年至少要进行两次评估，经过3～6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察;③停药后管理和随访仍需重视，复发治疗方案取决于发作严重度和频度，偶发轻微症状对症处理继续停药观察，非频发的一般性喘息发作恢复至停药前的治疗方案，严重和(或)频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗;④停药时机要结合个体化原则，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。

 实施个体化治疗的三项关键点

 1影响哮喘控制的个体化并存疾病应同时治疗

 并存变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流、肥胖等因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。

 在未达到控制决定升级方案治疗之前，要评估是否由于上述个体化因素对哮喘的影响所致，不盲目升级使用哮喘控制类药物。

 2变应原特异性免疫治疗(AIT)应个体化

 2008年指南将AIT归于控制类用药，2016指南将AIT作为与控制用药并列的治疗方案，但是强调了个体化的因素：①适用病例为症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎者;②确定致敏变应原是与临床症状有因果关联者，目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨;③治疗途径包括皮下注射和舌下含服两种类型，分别应用于5岁以上和4岁以上患儿;④治疗疗程3～5年，评价治疗有效性的指标是改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作;⑤皮下注射AIT治疗规范应常规配备急救设施，处理可能发生的速发不良反应;舌下含服AIT要规律随访，确保依从性。

 3难治性哮喘的诊断需慎重，评估应遵循个体化基本程序

 2016指南首次提出难治性哮喘诊断评估。难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效 2激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。①判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度;②判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况;③判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等;④与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断;⑤反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。

 可见在确定是否存在激素抵抗型的难治性哮喘诊断之前，首先要确立哮喘诊断无误，并存疾病治疗充分，哮喘规范治疗足量、足疗程、足依从性、技术无误，治疗反应性和控制水平经过反复评估。

 总体上，儿童难治性哮喘的发病率低，诊断应慎重，在治疗上还需有待循证医学证据予以规范。

 早期干预和治疗的时点以及急性加重的家庭行动计划

 1早期诊断是早期启动干预治疗的前提条件，因此需强调确诊

  6岁儿童哮喘诊断的难点有三点原因：一是6岁以下患儿反复喘息病程的自然转归痊愈的比例高;二是此年龄段喘息症状无临床特异性;三是缺乏可靠的评价可逆性气流受限的客观肺功能技术标准作为确诊依据。

 儿童哮喘多起始于3岁前，有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前。因此，从喘息学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的。

 临床诊断首先主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。

 要重视婴幼儿非哮喘因素所致反复喘息的鉴别诊断。善于识别高度提示哮喘诊断的临床特点，进行线索排查：①多于每月1次的频繁发作性喘息;②活动诱发的咳嗽或喘息;③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;④喘息症状持续至3岁以后;⑤抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。

 高度提示哮喘的此年龄段患儿，可尽早参照哮喘治疗方案，开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4～8周无明显疗效，建议停药，并作进一步诊断评估。治疗有效停药复发者应建立哮喘诊断并规范治疗，由于哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。

 通过哮喘预测指数和哮喘预测工具等评估工具，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。这一点仍延续了2008年指南的推荐。

 2急性加重哮喘的早期一线用药方案和书面行动计划启动家庭管理早期哮喘发作

 1.任何程度哮喘急性发作，需在第一时间内予以迅速缓解气道阻塞症状的治疗。2016哮喘指南将正确指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时，及时使用吸入性速效 2受体激动剂，并提出具体量化操作。更早期启动急性期按需用药，对于降低急性危重症和哮喘持续状态的发病率具有指导意义。该版指南建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药，连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4小时的患儿，应即刻前往医院就诊。

 2.哮喘重度发作的一线药物是糖皮质激素，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4小时即可显示明显的疗效。用药途径根据病情严重度，危重症、重症采用静脉或口服途径;吸入性糖皮质激素(ICS)早期大剂量应用，可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

 3.为患者哮喘制定书面哮喘行动计划，列举加重的先兆、发作规律、相应家庭自我处理方式。哮喘行动计划以症状或峰流速或二者结合作为判断病情的标准。哮喘行动计划应用3个区带描述哮喘的控制水平，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的行动。

 寓长期哮喘管理于综合教育防治

 长期哮喘管理的需求基于两方面原因：一是控制治疗药物的疗程以及变应原特异性免疫治疗(AIT)长期疗程所决定的，二是哮喘的异质性和可变性所决定的。2016哮喘指南强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循 评估-调整治疗-监测 的管理循环，直至停药观察。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗，如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学。在具体的教育形式上，提出了未来研究方向中，在互联网+时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。因此，长期持久战对于全面提升儿童哮喘的控制率是不可回避的问题。

 综上，2016中国儿童哮喘指南的精髓应迅速向广大的儿科医师传播，并转化为医疗实践行动，不断产出新的循证医学证据，为指南提供补充和更新。