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大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识 作者：相关专家组 来源：脑卒中溶栓 日期：2017-03-27  大脑半球大面积梗死（LHI）是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。如果LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，则称为恶性大脑中动脉梗死（MMI）。

大脑半球大面积梗死（LHI）是大脑中动脉供血区域 2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。如果LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，则称为恶性大脑中动脉梗死（MMI）。由于LHI病情严重、预后极差，因此，神经科医师必须尽早识别LHI，予以早期的监护和黄治疗。为了降低LHI的病死率，提高生存质量，中华医学会神经病分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会撰写了《大脑半球大面积梗死。监护与治疗中国专家共识》。主要推荐意见如下：

1．  临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI（专家共识，A级推荐）。

2．  发病早期NIHSS评分 15分（非优势半球）或 20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标（2级证据，B级推荐）。

3．  发病6小时内神经影响学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期展位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像学预判指标（1级证据，B级推荐）。

4．  发病6小时内弥散加权成像（DWI） 82cm2（2级证据，B级推荐）或14小时内弥散加权成像 145cm2（4级证据，C级推荐），可作为MMI影像学预判指标。

 

1．  虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文件证据加强体温管控；管控目标为核心体温低于37.5℃（专家共识，A级推荐）。

2．  管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置）（专家共识，A级推荐）。

3．  在有条件的情况下，实施核心（肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽）体温监测（4级证据，C级推荐）。

 

1．  对LHI患者需进行血压管控，管控目标应顾及颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标 180/100mmHg；术后8小时内，管控目标为SBP140~160mmHg（专家共识，A级推荐）。

2．  降血压药物可选择静脉输注 受体阻滞剂（拉贝洛尔）或 受体阻滞（乌拉地尔），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡蒂平）（专家共识，A级推荐）。

3．  用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压的发生（专家共识，A级推荐）。

4．  一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压（专家共识，A级推荐）。

 

（三）  血氧

推荐意见：

1．  对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度 94%， PO2 75mmHg，PCO2 36~44mmHg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2 100mmHg，PCO2 35~40mmHg（专家共识，A级推荐）。

2．  GCS 8分、PO2 60mmHg，PCO2 48mmHg，但气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征（专家共识，A级推荐）。

3．  血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）

 

（四）  血钠

推荐意见；

1．  对LHI患者须进行血钠管控，管控目标为135~145mmol/L，当颅内压增高时，将管控目标调整至145~155mmol/L（专家共识，A级推荐）。

2．  纠正低钠血症的方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对西式性低钠血症），增加管饲钠摄入或静脉泵注高浓度绿化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵注速度（专家共识，A级推荐）。

3．  纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）（专家共识，A级推荐）。

4．  在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每日 8~10mmol/L），以防渗透性脑病的发生；检测血钠的方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠（血气分析）测定法，每1~6小时一次（专家共识，A级推荐）。

 

（五）  血糖

推荐意见：

1．  对LHI患者须行血糖管控（3级证据，B级推荐）。血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L（1~2级证据，B级推荐）。

2．  降血糖方法可选择短小胰岛素静脉持续泵注（专家共识，A级推荐）；但在治疗过程中，需要关注血糖波动，将血糖变异率（血糖标准差/平均血糖）控制在15%以下，并避免地血糖的发生（3级证据，B级推荐）。

3．  监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末梢血血糖快速测定法则需注意测量误差（专家共识，A级推荐）。

 

（六）  营养

推荐意见

1．  LHI患者急性期多半与意识障碍或吞咽障碍，故需实施营养指标管控（专家推荐，A级推荐）。

2．  管控目标和规范可参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》（专家共识，A级推荐）。

 

（七）  颅内压与脑灌注压

推荐意见：

1．  对LHI患者须进行颅内压管控（专家共识，A级推荐）。

2．  降颅压药物首选甘露醇，但甘露醇无效时，可是试用高浓度氯化钠溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化（3级证据，B级推荐）。

3．  临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍可作为脑疝早期的临床监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代；有创颅内压作为LHI患者颅内压增高的监测指标尚需进一步研究确认（专家共识，A级推荐）。

 

1．  年龄18~30岁的LHI患者，在发病48小时内应尽早实施部分颅骨切除减压治疗（1~2级证据，B级推荐）。

2．  即便采取手术治疗，也有可能遗留严重残疾，患者或患者家属须知请同意（专家共识，A级推荐）。

 

1．  发病48小时内低温治疗可能改善LHI患者神经功能预后，但还需多中心、大样本临床研究证实（专家共识，A级推荐）。

2．  低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标33~34℃，维持目标温度的最大温度偏差 0.3℃，复温维持时间至少24~48小时（专家共识，A级推荐）。

 

中华医学会神经病学分会神经重症协作组，中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会，大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识。Natl Med J China, March 7, 2017, Vol. 97, No.9:645-652.