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中国成人幕上低级别胶质瘤手术指南（2016） 作者： 中国胶质瘤协作组 来源：Worldneurosurgery 日期：2017-03-28  成人幕上低级别胶质瘤的手术治疗是目前国内外神经外科领域探讨的热点问题。制定本指南的目的是建立在循证医学证据为指导的低级别胶质瘤规范化手术治疗方案。

成人幕上低级别胶质瘤的手术治疗是目前国内外神经外科领域探讨的热点问题。制定本指南的目的是建立在循证医学证据为指导的低级别胶质瘤规范化手术治疗方案。根据近年来相关领域研究的成果和各位专家提出的修改意见进行了完善。本指南包含循证医学证据级别以及相关推荐级别，作为较具权威性和指导意义的技术指南。为了便于读者理解及更好地开展手术工作，本指南中证据质量和推荐力度参照了美国神经外科协会(AANS)认定的循证医学证据分级标准，这一标准发表在之前的系列指南中。本指南属于临床实践指南，目标是指导临床标准治疗，改善患者的临床预后，同时为建立合理、规范的临床诊疗路径提供支持。

 

前言

 

低级别胶质瘤是一种原发性的颅内恶性肿瘤，世界卫生组织(WHO)将其病理级别定义为Ⅱ级，并根据组织成分、异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)突变和1号染色体短臂／19号染色体长臂(1p／19q)缺失状态，将低级别胶质瘤分为星形细胞瘤(IDH突变型、IDH野生型、其他未特指型)、少突胶质细胞瘤(IDH突变且1p／19q联合缺失型、其他未特指型)和少突星形细胞瘤(其他未特指型)。低级别胶质瘤好发于青年人，由于其具有弥漫浸润性生长的特点，手术切除后往往容易复发，同时常伴有恶性程度增加。年龄 40岁、肿瘤病理成分为星形细胞瘤、肿瘤最大直径 6 cm、肿瘤跨越中线及患者术前出现神经功能损害或缺失等均为影响患者生存期的风险因素。低风险患者的中位生存期可达10．8年，但对于高风险(存在2个及2个以上不利因素)的患者，其中位生存期仅为3．9年(NCCN指南)。

 

目前，低级别胶质瘤的治疗方法为手术治疗、放疗及化疗。本指南仅对手术治疗低级别胶质瘤进行详述。

 

手术时机

 

对于低级别胶质瘤患者手术治疗的时机一直存在争议。尽管有研究认为，影像学诊断为低级别胶质瘤的患者可先行间断性影像学观察，推荐时间间隔为3个月，至影像学提示肿瘤进展后再行手术治疗，但多数研究更支持一旦影像学诊断为低级别胶质瘤的患者应立即进行手术治疗。当影像学不能确定是否为弥慢性低级别胶质瘤或怀疑其他疾病时，可通过活检的方式进行确诊。

 

一、影像学提示低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者

 

对于已经确诊的低级别胶质瘤患者，手术切除是首选的治疗方案(NCCN指南2015版)。根据既往低级别胶质瘤患者手术时机的回顾性队列研究，对于诊断为低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者，多数研究支持手术治疗可以明显延长患者的无进展生存期和总生存期(多个一致性Ⅲ级证据)。仅有一项研究指出，对于疑似的低级别胶质瘤患者可采取保守治疗(Ⅱ级证据)。另外，对于伴有明确癫痫发作的患者，尽早手术可有效改善或控制癫痫发作，提高患者的总生存期。

 

二、影像学提示低级别胶质瘤但暂无明显临床症状的患者

 

在临床工作中，这类患者常因偶然头颅影像学检查发现或体检发现颅内占位病变而就医。此类偶然发现的低级别胶质瘤相比于伴有临床症状的低级别胶质瘤患者，肿瘤更易被完全切除，同时患者的总生存期也相对较长(Ⅲ级证据)。但是，目前尚无队列研究比较无症状低级别胶质瘤患者保守治疗与发现后即采用手术治疗的患者的预后差异。此外，因某些高级认知功能损伤不易被发现，故推荐对这类患者首先进行高级认知心理学检查(详见功能区胶质瘤部分)，以排除高级认知功能损伤。如检查发现存在明显认知功能损伤的患者，需按照有症状的患者处理(详见手术时机第一部分)。

 

手术适应证与禁忌证

 

一、常规全麻下开颅手术

 

1．适应证：

 

(1)未累及脑功能区的胶质瘤患者；

(2)有明确癫痫发作史；

(3)自愿接受手术治疗；

(4)胶质瘤累及功能区，但存在唤醒手术禁忌的患者；

(5)胶质瘤累及功能区的患者，但不具备开展唤醒手术条件。

 

2．禁忌证：

 

(1)患者存在严重的心、肺、肝、肾功能障碍，不能耐受手术；

(2)其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。

 

二、术中唤醒状态下功能区定位保护手术

 

1．适应证：

 

(1)累及脑功能区的胶质瘤患者；

(2)年龄一般 14岁(取决于患者的认知与自控能力)；

(3)无明确的精神病史或严重的精神症状；

(4)患者意识清醒，认知功能基本正常，术前能配合完成指定任务；

(5)自愿接受唤醒麻醉手术者。

 

2．禁忌证：

 

参见 唤醒手术麻醉专家共识 (2014版)。

除常规全麻下开颅手术禁忌证外还应包括：

(1)患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝；

(2)存在意识障碍或认知障碍；

(3)明确的精神病史；

(4)沟通交流障碍，存在严重失语或难以配合完成指定术中检测任务；

(5)麻醉医生和手术医生无唤醒手术经验；

(6)患者拒绝接受唤醒麻醉手术；

(7)年龄 14岁(相对禁忌)，心理发育迟滞；

(8)患者不能长时间耐受固定体位。