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袁晋青：处理分叉病变，有五种分支保护策略 作者：卢芳 来源：中国循环杂志 日期：2017-04-04  冠脉分叉病变，在介入治疗中很具挑战性，其中最重要的就是做好分支保护，这是降低围手术期心肌梗死和手术并发症的关键。阜外医院袁晋青、何晨就此在本刊对目前常用的分支保护技术进行了梳理和阐述。

冠脉分叉病变，在介入治疗中很具挑战性，其中最重要的就是做好分支保护，这是降低围手术期心肌梗死和手术并发症的关键。阜外医院袁晋青、何晨就此在本刊对目前常用的分支保护技术进行了梳理和阐述。

 

作者指出，目前常用策略包括简单策略和复杂策略。无论哪种，分支保护都至关重要。术者应根据病变解剖特点及病理特征选择合适的策略和技术手段。

 

禁锢导丝技术：使用导丝来预防分支闭塞

 

这种技术用以保护那些不需要处理，但是需要保证通畅的重要血管。对于采取简单策略处理分支病变来说，常规应用禁锢导丝技术可以保证分支畅通，降低死亡率和心肌梗死发生率。

 

具体操作：（1）首先在主支和分支都置入导丝。（2）如果需要，在主支进行预扩张，不扩张分支。（3）在主支置入支架，分支保留导丝。（4）主支进行后扩张，禁锢分支导丝。（5）不交换分支导丝，不后扩张分支。

 

采用禁锢导丝技术时，不宜对支架进行高压扩张，否则边支导丝有被卡住的风险。选择导丝时应首选可控性好，操作性能强的导丝。不宜采用超滑涂层的导丝，以免回撤导丝发生断裂。回撤导丝时如阻力较大，因反作用力容易导致导管深插，应注意避免损失冠脉开口。

 

分支球囊预扩张技术：减少分支血管管腔丢失

 

这种技术可以减少处理主支病变导致的分支血管管腔丢失，保护分支血流并降低分支闭塞风险。对于直径较大，开口严重病变或者主支扩张后斑块移位严重的病变，倾向于采用该技术。

 

具体操作：（1）主支与分支分别置入导丝。（2）分别循序低压力扩张主支与分支。（3）主支置入支架，保留分支导丝。如果主支和分支的造影结果满意，则撤离分支禁锢导丝，操作结束。（4）必要时交换导丝，撤离禁锢分支导丝。采取进一步处理策略。

 

采取边支球囊预扩张技术时，预扩张球囊的直径和长度都应该根据分支病变特点谨慎选择，应将分支远端血管直径为参照选择合适的球囊直径以减少夹层的发生。

 

球囊长度宜短，避免球囊扩张时损伤非病变区域。压力也不宜过大，可以低压力长时间扩张来避免血管壁撕裂。对于钙化严重以及斑块负荷过重的病变，可以考虑应用切割球囊或者旋磨治疗。急性心肌梗死患者为减少栓塞和无复流风险，一般直接主支置入支架，不推荐下行分支预扩张。

 

拘禁球囊技术：最大化保持分支血管通畅

 

该技术是禁锢导丝技术的一种拓展，有助于增加手术安全性。

 

具体操作：（1）主支和分支分别置入导丝。（2）将一抽瘪的球囊置入分支开口处。（3）主支球囊扩张并置入支架，撤出支架球囊。

 

如分支血流通畅，则撤出分支球囊。如分支受累，则交换导丝进一步处理。必要时可以扩张分支球囊以重建分支血流。

 

球囊支架对吻技术：有助于提高复杂分叉病变手术成功率

 

球囊支架对吻技术是拘禁球囊技术的一种延伸，适用于真性分叉病变，解剖结构和病理形态显示导丝进入边支困难的病例。

 

具体操作：（1）主支和分支分别置入导丝。（2）将球囊置入分支开口处，支架置入主支。（3）主支支架低压力扩张释放，同时与分支球囊低压力对吻扩张。（4）将主支支架球囊和分支球囊都抽瘪后，撤出分支球囊，再以较高压力充分扩张主支支架。如分支受累，则交换导丝进一步处理。

 

对吻球囊扩张技术：有助于促进支架更好贴壁

 

这种技术可以可以改善分支扩张时的界嵴移位，纠正支架扩张后引起的支架变形，促进支架更好的贴壁，使得分支开口处支架更顺应分叉结构。欧洲分叉病变俱乐部建议，如果分支狭窄超过75%，应该行对吻球囊扩张或者FFR 检查。

 

具体操作：（1）主支和分支分别置入导丝。（2）根据病变情况，预扩张球囊扩张主支和分支。（3）置入主支支架，必要时采用双支架技术。（4）交换导丝。（5）球囊对吻扩张。

 

该技术应用对简单策略的远期预后的影响仍有争议，对于双支架来说，球囊对吻扩张技术的手术获益已被明确证实，成为术中的常规操作。

 

来源：何晨, 袁晋青. 分支保护技术在冠状动脉分叉病变中的应用. 中国循环杂志, 2017, 32: 289-291.