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DAS指南更新：非预期困难气管内插管的管理
发布时间：2017-04-06 08:25 类别：医学前沿资讯 标签：气管 内插 来源：未知
DAS指南更新：非预期困难气管内插管的管理
作者：佚名 来源：麻醉学大查房 日期：2017-04-04
英国困难气道学会(DAS)发布了“2015年非预期困难气管内插管的管理指南”，该指南的制定基于已发布的最新证据、DAS成员建议和专家共识，这是对2004年指南的更新。
英国困难气道学会(DAS)发布了 2015年非预期困难气管内插管的管理指南 ，该指南的制定基于已发布的最新证据、DAS成员建议和专家共识，这是对2004年指南的更新。该项最新指南内容包括非预期困难气道(unanticipated difficult airway)的识别、评估、处理流程(共包括A、B、C、D计划，流程图见图1)等，帮助麻醉科医师和其他临床医师做出及时正确的决策、掌握重要操作技巧、提高插管成功率，并减少创伤和并发症。相关内容于2015年11月10日发表在Br J Anaesth杂志上。 术前评估和快速诱导 事实上，在做到术前识别潜在问题、制定相应策略的情况下，气道管理是十分安全的。术前气道评估应常规进行，可识别可能导致面罩通气(face-mask ventilation)、声门上气道装置(SAD)插入、气管内插管(tracheal intubation)或经颈前径路(front-of-neck access)急救过程中出现困难的因素。另外一个重要的事情是评估患者误吸风险，术前可通过禁食、药物管理等方式减少胃内容物量。对于合并重度胃排空延迟或肠梗阻的患者，可经鼻胃管将胃内容物残留部分进行机械排出。 有囊气管导管(cuffed tube)的使用可最大程度的防止误吸。琥珀胆碱是传统的神经肌肉阻滞剂，其可促进早期插管的同时，且不需要进行球囊-面罩通气(bag mask ventilation)。但是，琥珀胆碱诱发的肌束震颤可能增加患者呼吸暂停过程中耗氧量，或与气道阻塞事件的发生相关。罗库溴铵联合舒更葡糖也许更占优势，虽然该方案也不能确保气道开放或促使患者自主通气。 在患者意识丧失和置入有囊气管导管期间，环状软骨加压(cricoid pressure)可保护气道免受污染。在英国，该项操作是快速诱导的标准组成部分。环状软骨加压后、气管内插管前，进行轻度缓慢面罩通气(gentle mask ventilation)可延长氧饱和度下降时间，这对那些呼吸储备不良、脓毒症、高代谢患者大有裨益。患者清醒状态下，环状软骨加压10 N;患者意识丧失时，将压力值增至30 N。最新证据显示，恰当进行环状软骨加压，可改善直接喉镜检查过程中成像质量和视野。但也有些报告显示，使用不当反而会增加上述操作的困难程度。此外，与第1代SAD相比，第2代装置预防误吸的效果更加显著，推荐快速诱导期间插管失败时使用。 A计划：面罩通气和气管内插管 A计划(见表1)的目标是最大程度提高第一次插管的成功率，若失败了，则最大化减少插管次数，并预防气道创伤，避免进展为不能插管不能氧合(can t intubate can t oxygenate，CICO)的情况。麻醉诱导前，所有患者体位摆好，并进行预充氧(preoxygenated)处理。神经肌肉阻滞剂可促进面罩通气和气管内插管的进行。每一次喉镜检查和气管内插管的尝试都可能损伤气道，且当插管失败后，后续尝试的成功率也会逐渐降低，同时会降低使用SAD装置进行气道复苏的有效性。因此，指南建议，一名医师插管尝试最多3次，第4次应由一名更有经验的医师完成。若第4次插管也失败，则要宣布插管失败，并执行B计划。下面具体介绍A计划。 体位 良好的患者体位应能最大程度提高喉镜检查和气管内插管的成功率。对于大多数患者，最佳体位为：颈部屈曲、头部寰椎关节伸展，实施直接喉镜检查(Macintosh喉镜片)，也就是经典的嗅气位(sniffing position)。对于肥胖患者，倾斜位(ramped position)应常规使用，确保外耳道和胸骨上切迹位于同一水平面上，可改善直接喉镜检查的视野。此外，还可改善气道开放和呼吸力学情况，并促进患者呼吸暂停期间的被动氧合作用。 预充氧和呼吸暂停时的氧合作用 全身麻醉诱导前，所有患者均应接受预充氧处理。通过合适流量的100%氧气进入呼吸系统，达到去氮化作用(de-nitrogenation)。预充氧处理可提高氧储备量、延迟缺氧状态的来临，为喉镜检查、气管内插管、气道抢救等提供更充分的时间。不合并氧合作用下降(desaturation)的呼吸暂停持续时间为1~2 min，也就是从呼吸暂停开始到周围毛细血管氧饱和度 90%期间。而进行预充氧处理的情况下，该事件可延长至8 min。 预充氧时，采用的是头部上抬20~25 体位。证据显示，持续正压气道通气可延迟肥胖患者发生呼吸暂停的时间。此外，被动氧合作用也可延长患者不合并氧合作用下降的呼吸暂停持续时间，这可通过经鼻导管给予15 L/min氧达到。通过特制的鼻导管，给予高流量湿化氧(transnasal humidified high-flow oxygen，可高达70 L/min)也可延长肥胖患者或困难气道患者的呼吸暂停时间，尽管其有效性未被充分评估。推荐经鼻导管给氧联合标准预充氧处理和面罩通气用于高危患者的管理。 诱导剂的选择 应根据患者临床状况选择诱导剂。插管期间，确保患者合适的麻醉程度是十分重要的。 其中，英国最常用的诱导剂是丙泊酚，可有效抑制喉反射，与其他药物相比，丙泊酚改善气道管理的效果更佳。 神经肌肉阻滞 若临床出现插管困难，没有充分进行神经肌肉阻滞的情况下，不允许进行再次尝试插管。神经肌肉阻滞可消除喉反射、增加胸廓顺应性，并促进面罩通气的实施。若存在困难气道或插管困难，应确保进行完全神经肌肉阻滞。罗库溴铵起效快，并能迅速被舒更葡糖拮抗，尽管其诱发过敏反应的风险可能高于其他非去极化神经肌肉阻滞剂。 面罩通气 面罩通气给予100%氧应在麻醉诱导之后尽快启动。此时若遇到困难，应将患者调整至最佳体位，或者进行手法辅助如托颌(chin lift)等。也可考虑采用口咽通气道和鼻咽通气道，以及四手操作技术(fourhanded technique)。经典嗅气位增加了咽腔空间，可改善面罩通气效果。需要注意的是，麻醉或神经肌肉阻滞不充分会增加面罩通气的难度。 喉镜的选择 喉镜的选择会影响气管内插管的成功率。与传统的直接喉镜检查相比，视频喉镜(videolaryngoscopes)可以提供更良好的视野，是目前临床实践的首选，也是某些麻醉科医师的必备之选。所有麻醉医师均应被训练使用视频喉镜，尽快熟悉使用方法可显著提高插管成功率。可弯曲的纤维内窥镜、光学管芯(optical stylets)，如Bonfils、shikani等可为某些擅长使用这些工具的麻醉医师的首选。当然，选择哪一种喉镜也取决于麻醉医师的经验和技能。 气管导管的选择 气管导管的选择应基于手术操作的性质，而导管本身的特性也影响插管的难易程度。小型导管更易插入，并且所致的创伤较小。气管导管尖端顶住(hold up)杓状软骨是导管斜面面向左(left-facing)时容易发生的事件，尤其在使用较大号导管、管芯时更容易发生。该问题可通过逆时针转动导管改变斜面方向或预先置入导管来克服，这样斜面面向后(faces posteriorly)，可增加导管和内窥镜之间的空间。有罩、钝性或可弯曲的气管导管装置有助于降低上述事件的发生率。 喉镜检查 喉镜检查时将喉镜头插入口腔，最好在最佳条件下操作，因为重复喉镜插入和气道探测与患者不良转归相关，也可能增加进展为CICO状况的风险。无论是经验多么丰富的麻醉医师进行该操作，一旦遇到困难，应立即寻求帮助。此时再次重复插管几乎没有任何意义，除非已经采取一些措施可能提高成功率。包括患者体位、插管装置、神经肌肉阻滞深度或麻醉医师的调整等。一名医师喉镜检查尝试最多3次，第4次应由一名更有经验的医师完成。 喉外手法按压 喉外手法按压(external laryngeal manipulation)适用于右手或向后、向上、向右按压甲状软骨(thyroid cartilage)，期间由一名助手进行辅助，可改善喉镜视野。应用视频喉镜的优势之一为麻醉医师助手也可看到手法按压的效果。 探条或管芯的使用 弹性树胶探条(gum elastic bougie)是广泛用于协助气管内插管的装置，主要用于直接喉镜检查喉头显露2级或3a级时。探条预成形(pre-shaping)可提高插管成功率，对视频喉镜操作也有帮助。探头盲插可显著提高创伤风险，不推荐用于喉头显露3b和4级的患者。顶住迹象(hold up sign)或许可作为探头通过时的标志，但这可增加气道贯通伤和其他创伤的发生风险，尤其在单独使用探头时，即使是0.8 N这么小的压力也可导致创伤。成角喉镜镜片联合非槽性视频喉镜(non-channelled videolaryngoscopes)使得预成形探条或管芯成为必需，帮助气管导管更易插入。当使用视频喉镜时，导管尖端应在直视下经口咽进入，以减少创伤。 气管内插管和确认 气管内插管困难常常是由喉镜的不良视野所致，但是其他因素，比如碰撞也可妨碍气管内插管进程。一旦气管内插管操作完毕，应立即确认导管的正确位置，包括双眼观察导管是否位于声带之间、双侧肺的扩张情况，还有听诊、CO2描记等方法。针对合适的吸气或潮气末CO2值的连续CO2描记波形，是确认肺通气情况的金标准，适用于任何地区需要麻醉的患者。呼出CO2缺失提示肺通气失败，可能是由于食管插管或完全气道阻滞的结果，后者比较少见，如完全支气管痉挛。视频喉镜检查，结合纤维内窥镜或超声引导，可用于确认导管是否位于正确位置。 B计划：维持氧合作用与SAD插入 B计划(见表2)的重点是通过SAD插入维持氧合作用。SAD的成功置入为麻醉医师提供了机会和时间停下来思考接下来的方案，包括：是否唤醒患者、再一次进行插管尝试、没有气管导管的情况下继续麻醉，或者是直接进行气管造口术或环甲软骨切开术(cricothyroidotomy)。若最多进行了三次尝试后仍然不能通过SAD给予充分氧合，则考虑实施C计划。 SAD的选择和置入 插管困难不可能每一次都可以被提前预测，因此每一位麻醉医师都应该考虑周全、制定替代方案。至于哪种SAD用于气道急救，麻醉医师应该在麻醉诱导前就作出决定，且应基于患者临床状况、医师经验、装置性能。第4届DAS和全国麻醉医师皇家学院审计项目(NAP4)确认了第2代装置用于气道急救的优势，并推荐无论是常规使用还是气道急救，所有医院均应配备，且麻醉医师需要接受相关训练，并迅速掌握第2代SAD的使用。 环状软骨加压和SAD插入 环状软骨加压可减少咽下空间，阻碍第1代和第2代SAD装置的插入和放置。如果喉镜检查遇到困难，实施A计划不应该进行环状软骨加压;在SAD插入期间，若患者不合并反流，也不应进行环状软骨加压。 第2代SAD 与第1代SAD相比，第2代SAD效用更佳、安全性更好，因此目前存在争议，即是否应将第2代SAD作为常规使用。理想的SAD属性应包括第一次置入就十分可靠、较高的封闭压(high seal pressure)、隔离开胃肠道和气道、与纤维光导引导的气管内插管相兼容。上述这些属性可根据装置的不同而发生改变。目前可用于成人患者、且经过大规模研究和荟萃分析验证的装置包括i-gel 、Proseal LMA 、LMA Supreme 。虽然很多研究对第2代SAD进行了比较，但基于操作者经验的选择更加重要，可影响到操作成功率。 限制SAD插入次数 插入SAD时频繁尝试可增加气道创伤的可能性，延迟麻醉医师宣告操作失败，也妨碍了进一步采用替代技术维持氧合作用的方案制定。成功的置入多发生于第一次尝试，数据显示，使用PLMA 操作成功率第1次为84.5%、第4次尝试时成功率大幅度下降至36%。Goldmann等在第3和第4次尝试时，成功置入的概率为4.2%。另外选择替代SAD的设备是明智的，推荐的SAD插入操作的尝试最多为3次，前两次可首选第2代装置，另外一次尝试应使用替代方案。因此，当3次尝试后仍然不能确保充分氧合，应实施计划C。 引导SAD置入 研究显示，探条(Bougie)辅助PLMA的放置可提高首次尝试成功率，且比其它辅助方式更有效，如插管器(introducer tool)。但是，上述研究中，具有气管内插管困难史或预测可能出现插管困难的患者被排除，因此，对于这些患者探条辅助的有效性不十分明确。另外，一项研究显示，对于戴着硬颈围(hard collar)、模拟困难气管的患者，上述操作是有效的，但也排除了预测可能出现插管困难的患者。另外一项研究比较了i-gel和PLMA在十二指肠导管(duodenal tube)辅助下的操作成功率，发现第一次插入成功率均 一项研究也证实，对于产科患者，口胃管(orogastric tube)辅助PLMA的操作成功率也很高。然而，探条和胃管(gastrictube)辅助第2代装置的成功率并不能得到保证。这需要操作者丰富的经验以减少创伤，且目前并没有列在PLMA使用说明书上。 成功的SAD置入和有效氧合作用的确认：停下来、想一想 临床检查和CO2描记术应被用于确认通气情况。若通过SAD置入而获得了有效氧合作用，推荐麻醉医师团队停下来、并想一想(stop and think)最恰当的操作过程。接下来有四个选择供考虑：唤醒患者、纤维光导引导下通过SAD进行插管尝试、经声门上气道进行手术、气管造口术或环甲软骨切开术(比较罕见)。患者因素、手术的急迫性、操作者的技术等均影响决定，但是不变的原则是，在最大程度降低误吸风险的情况下维持氧合作用。 唤醒患者 若手术不是紧急的，那么最安全的选择是唤醒患者，这也是首选方案，此时需要完全拮抗神经肌肉阻滞作用。若使用的是罗库溴铵或维库溴铵，那么舒更葡糖是合适的拮抗剂。若使用其他去极化神经肌肉阻滞剂，那么麻醉需维持至麻痹作用充分被拮抗。此时，手术可以延迟，或者在清醒插管或局部麻醉下启动。如果唤醒患者是不恰当的，如在重症监护病房、急诊科或需要立即进行紧急救命手术，此时应考虑其他方案。 经SAD插管 若患者临床状况平稳、氧合作用充分、麻醉医师受到过训练，此时经SAD插管操作是唯一合适的选择，但是限制气道干预次数仍是核心原则。通过插管喉罩通气(intubating laryngeal mask airway)进行插管在2004年的指南中提到。纳入1100例患者的研究显示，进行盲插的总体成功率高达95.7%，第一次尝试成功率高于使用纤维光导引导，但仍存在一些盲法操作相关的不良事件。 当纤维光导引导插管无法进行时，使用Aintree插管导管代替也可以指导经SAD插管。一项纳入128例患者的研究显示，使用Aintree插管导管辅助后的操作成功率为93%。Aintree插管导管辅助PLMA和i-gel也有助于插管。但是辅助LMA Supreme 进行插管是不可靠的，也是不被推荐的。 经声门上气道进行手术 当手术亟需进行且患者情况危及生命时，可考虑经声门上气道进行手术，这是一项风险较高的方案，应由经验丰富、年资高的医师进行。因为经过几次失败的插管尝试后，气道也许已经受到创伤、手术操作也许会使气道情况发生恶化。因此，该项方案仅在已经确认插管失败的情况下才考虑。在大多数情况下，尽管插管失败后将患者唤醒对患者是有益的，但这对麻醉医师来讲是个困难的决定，尤其是患者存在危险的时候。 气管造口术或环甲软骨切开术 在某些罕见的情况下，甚至是经SAD通气仍存在可能性的情况下，选择气管造口术或环甲软骨切开术或许是比较合适的。 C计划：面罩通气的最后尝试 若经过3次SAD插入尝试后，仍然不能确保有效通气，应立即实施C计划(见表3)。虽然在实施A计划和B计划时，已经能够确定实施面罩通气的难易程度和可能性，但在经过插管和SAD放置的尝试后，气道可能被损伤，此时情况也发生了变化。 若面罩通气可提供充分氧合，那么应该把患者唤醒(除外特殊情况)，这需要对神经肌肉阻滞效应进行完全拮抗。若面罩通气无法维持氧合作用，应保证在进展为临界性缺氧之前患者处于完全麻痹状态，在不考虑计划D的情况下，这为气道急救提供最后的机会。在CICO状况下，舒更葡糖用于拮抗神经肌肉阻滞效应。麻醉残留、创伤、水肿以及已经存在的上呼吸道病变都可能导致气道阻塞。 D计划：经颈前径路急救 当气管内插管、面罩通气、SAD置入均失败的情况下，可能会发生CICO状况，若不及时处理，可能会发生缺氧性大脑损伤和死亡，应立即启动计划D(见表4、图2)。NAP4的一项报告指出，在全身麻醉下其他气道急救方案失败时，可进行紧急气道手术和经套管环甲软骨切开(cannula cricothyroidotomies)。该项报告也提到了麻醉医师面临的一些问题，包括决策制定(延迟环甲软骨切开术)、知识缺陷(不清楚何种装置效果最好)、系统故障(特殊装置不能使用)、技术问题(放置套管失败)等。 继NAP4之后的讨论大多集中于技术和设备的选择，但该项报告仍突出强调人为因素的重要性。定期训练包括技术层面和非技术层面，以加强技能的掌握和熟悉程度，包括决策制定、具体方案、准备和实际操作等，均决定了气道管理的成功率。在较大的压力和紧急情况下，判断认知和技能都可能下降，反复的练习和预演可提高成功率、改善患者转归。 经手术刀环甲软骨切开术 经手术刀环甲软骨切开术(scalpel cricothyroidotomy)是最快、最可靠的气道急救方法。有囊气管导管可保护气道防止误吸，并允许较低压力通气和潮气末CO2监测。描述该项手术操作的资料很多，但所有步骤的共同点包括：头部后仰(neck extension)、识别环甲膜、通过皮肤和环甲膜切开、插入有囊气管导管。 单纯通过环甲膜切开比较简单也比较受欢迎，但当患者肥胖或存在解剖学困难时，该方案可能会失败，此时推荐垂直皮肤切口。在没有完全神经肌肉阻滞的情况下，不允许经颈前径路进行气道急救。若早期使用了舒更葡糖，此时神经肌肉阻滞剂不能使用罗库溴铵或维库溴铵。通过上呼吸道给予100%氧，使用SAD配合面罩或经鼻吹气(nasal insufflation)。推荐将喉头触摸作为第一步操作，可协助医师识别喉部立体结构。以下推荐的技术需要麻醉医师和手术医师掌握，包括设备的正确使用、手术体位和手的稳定操作。 设备 10号手术刀刀片，一个较宽的刀片(与气管导管宽度相同)也是必要的; Coude tip 探条(成角); 导管、囊套(6.0 mm)。 患者体位 气道管理时常规使用的嗅气位并不是环甲软骨切开术的最佳体位，此时推荐头部后仰(颈部伸展)体位。急救情况下，可通过在患者肩部垫枕头、使患者头部触及手术台达到颈部伸展位。 触及环甲膜的操作：手术刀技术 经上呼吸道继续尝试充氧(助手辅助); 如果使用右手操作，则立于患者左侧; 手法触诊喉头(laryngeal handshake)以明确其立体解剖结构; 左手稳定喉头; 左手食指判断环甲膜; 右手持握手术刀通过皮肤和环甲膜作横向切口，刀片边缘朝向操作者; 使手术刀垂直于皮肤，并保持90 双手交换，使用左手握持手术刀; 延伸时动作轻柔，朝向操作者的方向移动手术刀，刀柄应垂直于皮肤，防止倾斜; 右手拿起探条; 使探条与地板平行，以合适的角度将探条的coude尖端沿着距离手术刀最远的一侧滑入气管; 缓慢旋转探条，并调整其在气管中的位置，轻柔插入至10~15 cm; 拿走手术刀; 用左手稳定气管和拉紧皮肤; 置入经过润滑的大小为6.0 mm的有囊气管导管; 前进时缓慢旋转导管，且避免过度插入，以防进入支气管; 移除探条; 囊套充气膨胀，通过CO2描记术确认通气; 固定导管(secure the tube)。 若难以触及环甲膜：手术刀-手指-探条技术 当环甲膜难以触及(impalpable)或其他技术失败时，可启动手术刀-手指-探条技术。 经上呼吸道继续尝试供氧(助手辅助); 通过手法触诊喉头识别喉部解剖结构; 若超声可用，可协助鉴别中线和主要血管; 左手拉紧皮肤; 沿正中线垂直皮肤切开8~10 cm，近尾侧至头侧方向; 双手手指钝性剥离分开组织、左手确认和固定喉头; 参考上述手术刀技术。 应注意小型的有囊导管比较适合探条，探条移动时需要合适的压力，当探条滑过气管环时可感觉到卡嗒音(click)。插入深度小于5 cm或可提示探条仍位于气管前。 套管技术 内径较为狭窄( 4 mm)的套管 套管技术(cannula techniques)在2004年的指南中有所提及，也因为很多原因被支持，包括：比起手术刀，麻醉医师更熟悉插管;插管技术可促进早期干预。选择内径较为狭窄的套管是有效的，但也有一些局限。只有使用较高压力装置才能达到通气，但这又显著增加了气压伤的风险。即使是使用设计良好的导管，也可能发生扭折、错位、移动并导致插管失败。高压通气装置不适合于所有情况，而且大多数麻醉医师也不会常规使用。即使是在CICO情况下的使用也是受限的，需由经验丰富、年资较高的医师完成。 大口径套管 一些大口径套管装置，如Cook Melker 用于紧急环甲膜切开术，使用了导丝引导Seldinger技术(wire-guided)。与手术环甲膜切开术相比，上述技术创伤小，且在通气时避免使用一些特殊的装备。麻醉医师和重症病房的医师对该项技术是比较熟悉的，因为他们也经常进行中心静脉置管和经皮气管造口术。但是，这也需要他们在巨大压力下仍然可以精确操作。对于熟悉该操作的麻醉医师来讲，导丝引导技术是较为合理的替代选择，但是证据显示手术环甲膜切开术更快、更可靠。很多非Seldinger大口径套管-套管针装置也可用于气道急救。尽管若干报告显示该技术可成功用于CICO状况，但仍缺乏大型研究对临床实践进行探索。 超声的作用 在术前评估的过程中，建议预先对气管和环甲膜进行评估。如果仅通过常规的视诊和触诊无法完成，超声则是一种不错的辅助措施。紧急情况下超声的作用其实也是有限的。若超声设备可用且可以立即进行操作，或可协助临床医师鉴别一些重要因素，同时也不能延迟气道操作。总体来说，对麻醉医师来讲，超声用于气道评估是十分有价值的，推荐麻醉医师对其熟练使用。 术后管理和随访 多数气道管理指南和机构均推荐麻醉医师应对患者进行随访，记录并与临床医师讨论气道困难的相关问题。插管困难和气道创伤密切相关，通过随访可尽早识别相关并发症并进行及时处理。任何气道探测都可能导致创伤或不良反应，包括视频喉镜检查、第2代SAD和纤维光导插管技术等，尤其是在出现困难气道时更容易发生。咽、食道损伤难以诊断，气胸、纵隔积气、手术气肿等可发生于一半的患者中。气道贯通伤后纵隔炎可导致较高的死亡率，若患者出现重度咽喉痛、颈部疼痛胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛、发热和捻发音等，应对患者密切观察、及时处理并防止进一步出现气道创伤。临床交流也十分重要，包括麻醉医师和患者的交流、麻醉医师和临床医师的交流等，可改善患者转归。对既往出现的插管困难、紧急经颈前径路操作、气道相关的非预期事件等进行回顾、记录和讨论，总结经验和教训。
英国困难气道学会(DAS)发布了 2015年非预期困难气管内插管的管理指南 ，该指南的制定基于已发布的最新证据、DAS成员建议和专家共识，这是对2004年指南的更新。该项最新指南内容包括非预期困难气道(unanticipated difficult airway)的识别、评估、处理流程(共包括A、B、C、D计划，流程图见图1)等，帮助麻醉科医师和其他临床医师做出及时正确的决策、掌握重要操作技巧、提高插管成功率，并减少创伤和并发症。相关内容于2015年11月10日发表在Br J Anaesth杂志上。 术前评估和快速诱导 事实上，在做到术前识别潜在问题、制定相应策略的情况下，气道管理是十分安全的。术前气道评估应常规进行，可识别可能导致面罩通气(face-mask ventilation)、声门上气道装置(SAD)插入、气管内插管(tracheal intubation)或经颈前径路(front-of-neck access)急救过程中出现困难的因素。另外一个重要的事情是评估患者误吸风险，术前可通过禁食、药物管理等方式减少胃内容物量。对于合并重度胃排空延迟或肠梗阻的患者，可经鼻胃管将胃内容物残留部分进行机械排出。 有囊气管导管(cuffed tube)的使用可最大程度的防止误吸。琥珀胆碱是传统的神经肌肉阻滞剂，其可促进早期插管的同时，且不需要进行球囊-面罩通气(bag mask ventilation)。但是，琥珀胆碱诱发的肌束震颤可能增加患者呼吸暂停过程中耗氧量，或与气道阻塞事件的发生相关。罗库溴铵联合舒更葡糖也许更占优势，虽然该方案也不能确保气道开放或促使患者自主通气。 在患者意识丧失和置入有囊气管导管期间，环状软骨加压(cricoid pressure)可保护气道免受污染。在英国，该项操作是快速诱导的标准组成部分。环状软骨加压后、气管内插管前，进行轻度缓慢面罩通气(gentle mask ventilation)可延长氧饱和度下降时间，这对那些呼吸储备不良、脓毒症、高代谢患者大有裨益。患者清醒状态下，环状软骨加压10 N;患者意识丧失时，将压力值增至30 N。最新证据显示，恰当进行环状软骨加压，可改善直接喉镜检查过程中成像质量和视野。但也有些报告显示，使用不当反而会增加上述操作的困难程度。此外，与第1代SAD相比，第2代装置预防误吸的效果更加显著，推荐快速诱导期间插管失败时使用。 A计划：面罩通气和气管内插管 A计划(见表1)的目标是最大程度提高第一次插管的成功率，若失败了，则最大化减少插管次数，并预防气道创伤，避免进展为不能插管不能氧合(can t intubate can t oxygenate，CICO)的情况。麻醉诱导前，所有患者体位摆好，并进行预充氧(preoxygenated)处理。神经肌肉阻滞剂可促进面罩通气和气管内插管的进行。每一次喉镜检查和气管内插管的尝试都可能损伤气道，且当插管失败后，后续尝试的成功率也会逐渐降低，同时会降低使用SAD装置进行气道复苏的有效性。因此，指南建议，一名医师插管尝试最多3次，第4次应由一名更有经验的医师完成。若第4次插管也失败，则要宣布插管失败，并执行B计划。下面具体介绍A计划。 体位 良好的患者体位应能最大程度提高喉镜检查和气管内插管的成功率。对于大多数患者，最佳体位为：颈部屈曲、头部寰椎关节伸展，实施直接喉镜检查(Macintosh喉镜片)，也就是经典的嗅气位(sniffing position)。对于肥胖患者，倾斜位(ramped position)应常规使用，确保外耳道和胸骨上切迹位于同一水平面上，可改善直接喉镜检查的视野。此外，还可改善气道开放和呼吸力学情况，并促进患者呼吸暂停期间的被动氧合作用。 预充氧和呼吸暂停时的氧合作用 全身麻醉诱导前，所有患者均应接受预充氧处理。通过合适流量的100%氧气进入呼吸系统，达到去氮化作用(de-nitrogenation)。预充氧处理可提高氧储备量、延迟缺氧状态的来临，为喉镜检查、气管内插管、气道抢救等提供更充分的时间。不合并氧合作用下降(desaturation)的呼吸暂停持续时间为1~2 min，也就是从呼吸暂停开始到周围毛细血管氧饱和度 90%期间。而进行预充氧处理的情况下，该事件可延长至8 min。 预充氧时，采用的是头部上抬20~25 体位。证据显示，持续正压气道通气可延迟肥胖患者发生呼吸暂停的时间。此外，被动氧合作用也可延长患者不合并氧合作用下降的呼吸暂停持续时间，这可通过经鼻导管给予15 L/min氧达到。通过特制的鼻导管，给予高流量湿化氧(transnasal humidified high-flow oxygen，可高达70 L/min)也可延长肥胖患者或困难气道患者的呼吸暂停时间，尽管其有效性未被充分评估。推荐经鼻导管给氧联合标准预充氧处理和面罩通气用于高危患者的管理。 诱导剂的选择 应根据患者临床状况选择诱导剂。插管期间，确保患者合适的麻醉程度是十分重要的。 其中，英国最常用的诱导剂是丙泊酚，可有效抑制喉反射，与其他药物相比，丙泊酚改善气道管理的效果更佳。 神经肌肉阻滞 若临床出现插管困难，没有充分进行神经肌肉阻滞的情况下，不允许进行再次尝试插管。神经肌肉阻滞可消除喉反射、增加胸廓顺应性，并促进面罩通气的实施。若存在困难气道或插管困难，应确保进行完全神经肌肉阻滞。罗库溴铵起效快，并能迅速被舒更葡糖拮抗，尽管其诱发过敏反应的风险可能高于其他非去极化神经肌肉阻滞剂。 面罩通气 面罩通气给予100%氧应在麻醉诱导之后尽快启动。此时若遇到困难，应将患者调整至最佳体位，或者进行手法辅助如托颌(chin lift)等。也可考虑采用口咽通气道和鼻咽通气道，以及四手操作技术(fourhanded technique)。经典嗅气位增加了咽腔空间，可改善面罩通气效果。需要注意的是，麻醉或神经肌肉阻滞不充分会增加面罩通气的难度。 喉镜的选择 喉镜的选择会影响气管内插管的成功率。与传统的直接喉镜检查相比，视频喉镜(videolaryngoscopes)可以提供更良好的视野，是目前临床实践的首选，也是某些麻醉科医师的必备之选。所有麻醉医师均应被训练使用视频喉镜，尽快熟悉使用方法可显著提高插管成功率。可弯曲的纤维内窥镜、光学管芯(optical stylets)，如Bonfils、shikani等可为某些擅长使用这些工具的麻醉医师的首选。当然，选择哪一种喉镜也取决于麻醉医师的经验和技能。 气管导管的选择 气管导管的选择应基于手术操作的性质，而导管本身的特性也影响插管的难易程度。小型导管更易插入，并且所致的创伤较小。气管导管尖端顶住(hold up)杓状软骨是导管斜面面向左(left-facing)时容易发生的事件，尤其在使用较大号导管、管芯时更容易发生。该问题可通过逆时针转动导管改变斜面方向或预先置入导管来克服，这样斜面面向后(faces posteriorly)，可增加导管和内窥镜之间的空间。有罩、钝性或可弯曲的气管导管装置有助于降低上述事件的发生率。 喉镜检查 喉镜检查时将喉镜头插入口腔，最好在最佳条件下操作，因为重复喉镜插入和气道探测与患者不良转归相关，也可能增加进展为CICO状况的风险。无论是经验多么丰富的麻醉医师进行该操作，一旦遇到困难，应立即寻求帮助。此时再次重复插管几乎没有任何意义，除非已经采取一些措施可能提高成功率。包括患者体位、插管装置、神经肌肉阻滞深度或麻醉医师的调整等。一名医师喉镜检查尝试最多3次，第4次应由一名更有经验的医师完成。 喉外手法按压 喉外手法按压(external laryngeal manipulation)适用于右手或向后、向上、向右按压甲状软骨(thyroid cartilage)，期间由一名助手进行辅助，可改善喉镜视野。应用视频喉镜的优势之一为麻醉医师助手也可看到手法按压的效果。 探条或管芯的使用 弹性树胶探条(gum elastic bougie)是广泛用于协助气管内插管的装置，主要用于直接喉镜检查喉头显露2级或3a级时。探条预成形(pre-shaping)可提高插管成功率，对视频喉镜操作也有帮助。探头盲插可显著提高创伤风险，不推荐用于喉头显露3b和4级的患者。顶住迹象(hold up sign)或许可作为探头通过时的标志，但这可增加气道贯通伤和其他创伤的发生风险，尤其在单独使用探头时，即使是0.8 N这么小的压力也可导致创伤。成角喉镜镜片联合非槽性视频喉镜(non-channelled videolaryngoscopes)使得预成形探条或管芯成为必需，帮助气管导管更易插入。当使用视频喉镜时，导管尖端应在直视下经口咽进入，以减少创伤。 气管内插管和确认 气管内插管困难常常是由喉镜的不良视野所致，但是其他因素，比如碰撞也可妨碍气管内插管进程。一旦气管内插管操作完毕，应立即确认导管的正确位置，包括双眼观察导管是否位于声带之间、双侧肺的扩张情况，还有听诊、CO2描记等方法。针对合适的吸气或潮气末CO2值的连续CO2描记波形，是确认肺通气情况的金标准，适用于任何地区需要麻醉的患者。呼出CO2缺失提示肺通气失败，可能是由于食管插管或完全气道阻滞的结果，后者比较少见，如完全支气管痉挛。视频喉镜检查，结合纤维内窥镜或超声引导，可用于确认导管是否位于正确位置。 B计划：维持氧合作用与SAD插入 B计划(见表2)的重点是通过SAD插入维持氧合作用。SAD的成功置入为麻醉医师提供了机会和时间停下来思考接下来的方案，包括：是否唤醒患者、再一次进行插管尝试、没有气管导管的情况下继续麻醉，或者是直接进行气管造口术或环甲软骨切开术(cricothyroidotomy)。若最多进行了三次尝试后仍然不能通过SAD给予充分氧合，则考虑实施C计划。 SAD的选择和置入 插管困难不可能每一次都可以被提前预测，因此每一位麻醉医师都应该考虑周全、制定替代方案。至于哪种SAD用于气道急救，麻醉医师应该在麻醉诱导前就作出决定，且应基于患者临床状况、医师经验、装置性能。第4届DAS和全国麻醉医师皇家学院审计项目(NAP4)确认了第2代装置用于气道急救的优势，并推荐无论是常规使用还是气道急救，所有医院均应配备，且麻醉医师需要接受相关训练，并迅速掌握第2代SAD的使用。 环状软骨加压和SAD插入 环状软骨加压可减少咽下空间，阻碍第1代和第2代SAD装置的插入和放置。如果喉镜检查遇到困难，实施A计划不应该进行环状软骨加压;在SAD插入期间，若患者不合并反流，也不应进行环状软骨加压。 第2代SAD 与第1代SAD相比，第2代SAD效用更佳、安全性更好，因此目前存在争议，即是否应将第2代SAD作为常规使用。理想的SAD属性应包括第一次置入就十分可靠、较高的封闭压(high seal pressure)、隔离开胃肠道和气道、与纤维光导引导的气管内插管相兼容。上述这些属性可根据装置的不同而发生改变。目前可用于成人患者、且经过大规模研究和荟萃分析验证的装置包括i-gel 、Proseal LMA 、LMA Supreme 。虽然很多研究对第2代SAD进行了比较，但基于操作者经验的选择更加重要，可影响到操作成功率。 限制SAD插入次数 插入SAD时频繁尝试可增加气道创伤的可能性，延迟麻醉医师宣告操作失败，也妨碍了进一步采用替代技术维持氧合作用的方案制定。成功的置入多发生于第一次尝试，数据显示，使用PLMA 操作成功率第1次为84.5%、第4次尝试时成功率大幅度下降至36%。Goldmann等在第3和第4次尝试时，成功置入的概率为4.2%。另外选择替代SAD的设备是明智的，推荐的SAD插入操作的尝试最多为3次，前两次可首选第2代装置，另外一次尝试应使用替代方案。因此，当3次尝试后仍然不能确保充分氧合，应实施计划C。 引导SAD置入 研究显示，探条(Bougie)辅助PLMA的放置可提高首次尝试成功率，且比其它辅助方式更有效，如插管器(introducer tool)。但是，上述研究中，具有气管内插管困难史或预测可能出现插管困难的患者被排除，因此，对于这些患者探条辅助的有效性不十分明确。另外，一项研究显示，对于戴着硬颈围(hard collar)、模拟困难气管的患者，上述操作是有效的，但也排除了预测可能出现插管困难的患者。另外一项研究比较了i-gel和PLMA在十二指肠导管(duodenal tube)辅助下的操作成功率，发现第一次插入成功率均 一项研究也证实，对于产科患者，口胃管(orogastric tube)辅助PLMA的操作成功率也很高。然而，探条和胃管(gastrictube)辅助第2代装置的成功率并不能得到保证。这需要操作者丰富的经验以减少创伤，且目前并没有列在PLMA使用说明书上。 成功的SAD置入和有效氧合作用的确认：停下来、想一想 临床检查和CO2描记术应被用于确认通气情况。若通过SAD置入而获得了有效氧合作用，推荐麻醉医师团队停下来、并想一想(stop and think)最恰当的操作过程。接下来有四个选择供考虑：唤醒患者、纤维光导引导下通过SAD进行插管尝试、经声门上气道进行手术、气管造口术或环甲软骨切开术(比较罕见)。患者因素、手术的急迫性、操作者的技术等均影响决定，但是不变的原则是，在最大程度降低误吸风险的情况下维持氧合作用。 唤醒患者 若手术不是紧急的，那么最安全的选择是唤醒患者，这也是首选方案，此时需要完全拮抗神经肌肉阻滞作用。若使用的是罗库溴铵或维库溴铵，那么舒更葡糖是合适的拮抗剂。若使用其他去极化神经肌肉阻滞剂，那么麻醉需维持至麻痹作用充分被拮抗。此时，手术可以延迟，或者在清醒插管或局部麻醉下启动。如果唤醒患者是不恰当的，如在重症监护病房、急诊科或需要立即进行紧急救命手术，此时应考虑其他方案。 经SAD插管 若患者临床状况平稳、氧合作用充分、麻醉医师受到过训练，此时经SAD插管操作是唯一合适的选择，但是限制气道干预次数仍是核心原则。通过插管喉罩通气(intubating laryngeal mask airway)进行插管在2004年的指南中提到。纳入1100例患者的研究显示，进行盲插的总体成功率高达95.7%，第一次尝试成功率高于使用纤维光导引导，但仍存在一些盲法操作相关的不良事件。 当纤维光导引导插管无法进行时，使用Aintree插管导管代替也可以指导经SAD插管。一项纳入128例患者的研究显示，使用Aintree插管导管辅助后的操作成功率为93%。Aintree插管导管辅助PLMA和i-gel也有助于插管。但是辅助LMA Supreme 进行插管是不可靠的，也是不被推荐的。 经声门上气道进行手术 当手术亟需进行且患者情况危及生命时，可考虑经声门上气道进行手术，这是一项风险较高的方案，应由经验丰富、年资高的医师进行。因为经过几次失败的插管尝试后，气道也许已经受到创伤、手术操作也许会使气道情况发生恶化。因此，该项方案仅在已经确认插管失败的情况下才考虑。在大多数情况下，尽管插管失败后将患者唤醒对患者是有益的，但这对麻醉医师来讲是个困难的决定，尤其是患者存在危险的时候。 气管造口术或环甲软骨切开术 在某些罕见的情况下，甚至是经SAD通气仍存在可能性的情况下，选择气管造口术或环甲软骨切开术或许是比较合适的。 C计划：面罩通气的最后尝试 若经过3次SAD插入尝试后，仍然不能确保有效通气，应立即实施C计划(见表3)。虽然在实施A计划和B计划时，已经能够确定实施面罩通气的难易程度和可能性，但在经过插管和SAD放置的尝试后，气道可能被损伤，此时情况也发生了变化。 若面罩通气可提供充分氧合，那么应该把患者唤醒(除外特殊情况)，这需要对神经肌肉阻滞效应进行完全拮抗。若面罩通气无法维持氧合作用，应保证在进展为临界性缺氧之前患者处于完全麻痹状态，在不考虑计划D的情况下，这为气道急救提供最后的机会。在CICO状况下，舒更葡糖用于拮抗神经肌肉阻滞效应。麻醉残留、创伤、水肿以及已经存在的上呼吸道病变都可能导致气道阻塞。 D计划：经颈前径路急救 当气管内插管、面罩通气、SAD置入均失败的情况下，可能会发生CICO状况，若不及时处理，可能会发生缺氧性大脑损伤和死亡，应立即启动计划D(见表4、图2)。NAP4的一项报告指出，在全身麻醉下其他气道急救方案失败时，可进行紧急气道手术和经套管环甲软骨切开(cannula cricothyroidotomies)。该项报告也提到了麻醉医师面临的一些问题，包括决策制定(延迟环甲软骨切开术)、知识缺陷(不清楚何种装置效果最好)、系统故障(特殊装置不能使用)、技术问题(放置套管失败)等。 继NAP4之后的讨论大多集中于技术和设备的选择，但该项报告仍突出强调人为因素的重要性。定期训练包括技术层面和非技术层面，以加强技能的掌握和熟悉程度，包括决策制定、具体方案、准备和实际操作等，均决定了气道管理的成功率。在较大的压力和紧急情况下，判断认知和技能都可能下降，反复的练习和预演可提高成功率、改善患者转归。 经手术刀环甲软骨切开术 经手术刀环甲软骨切开术(scalpel cricothyroidotomy)是最快、最可靠的气道急救方法。有囊气管导管可保护气道防止误吸，并允许较低压力通气和潮气末CO2监测。描述该项手术操作的资料很多，但所有步骤的共同点包括：头部后仰(neck extension)、识别环甲膜、通过皮肤和环甲膜切开、插入有囊气管导管。 单纯通过环甲膜切开比较简单也比较受欢迎，但当患者肥胖或存在解剖学困难时，该方案可能会失败，此时推荐垂直皮肤切口。在没有完全神经肌肉阻滞的情况下，不允许经颈前径路进行气道急救。若早期使用了舒更葡糖，此时神经肌肉阻滞剂不能使用罗库溴铵或维库溴铵。通过上呼吸道给予100%氧，使用SAD配合面罩或经鼻吹气(nasal insufflation)。推荐将喉头触摸作为第一步操作，可协助医师识别喉部立体结构。以下推荐的技术需要麻醉医师和手术医师掌握，包括设备的正确使用、手术体位和手的稳定操作。 设备 10号手术刀刀片，一个较宽的刀片(与气管导管宽度相同)也是必要的; Coude tip 探条(成角); 导管、囊套(6.0 mm)。 患者体位 气道管理时常规使用的嗅气位并不是环甲软骨切开术的最佳体位，此时推荐头部后仰(颈部伸展)体位。急救情况下，可通过在患者肩部垫枕头、使患者头部触及手术台达到颈部伸展位。 触及环甲膜的操作：手术刀技术 经上呼吸道继续尝试充氧(助手辅助); 如果使用右手操作，则立于患者左侧; 手法触诊喉头(laryngeal handshake)以明确其立体解剖结构; 左手稳定喉头; 左手食指判断环甲膜; 右手持握手术刀通过皮肤和环甲膜作横向切口，刀片边缘朝向操作者; 使手术刀垂直于皮肤，并保持90 双手交换，使用左手握持手术刀; 延伸时动作轻柔，朝向操作者的方向移动手术刀，刀柄应垂直于皮肤，防止倾斜; 右手拿起探条; 使探条与地板平行，以合适的角度将探条的coude尖端沿着距离手术刀最远的一侧滑入气管; 缓慢旋转探条，并调整其在气管中的位置，轻柔插入至10~15 cm; 拿走手术刀; 用左手稳定气管和拉紧皮肤; 置入经过润滑的大小为6.0 mm的有囊气管导管; 前进时缓慢旋转导管，且避免过度插入，以防进入支气管; 移除探条; 囊套充气膨胀，通过CO2描记术确认通气; 固定导管(secure the tube)。 若难以触及环甲膜：手术刀-手指-探条技术 当环甲膜难以触及(impalpable)或其他技术失败时，可启动手术刀-手指-探条技术。 经上呼吸道继续尝试供氧(助手辅助); 通过手法触诊喉头识别喉部解剖结构; 若超声可用，可协助鉴别中线和主要血管; 左手拉紧皮肤; 沿正中线垂直皮肤切开8~10 cm，近尾侧至头侧方向; 双手手指钝性剥离分开组织、左手确认和固定喉头; 参考上述手术刀技术。 应注意小型的有囊导管比较适合探条，探条移动时需要合适的压力，当探条滑过气管环时可感觉到卡嗒音(click)。插入深度小于5 cm或可提示探条仍位于气管前。 套管技术 内径较为狭窄( 4 mm)的套管 套管技术(cannula techniques)在2004年的指南中有所提及，也因为很多原因被支持，包括：比起手术刀，麻醉医师更熟悉插管;插管技术可促进早期干预。选择内径较为狭窄的套管是有效的，但也有一些局限。只有使用较高压力装置才能达到通气，但这又显著增加了气压伤的风险。即使是使用设计良好的导管，也可能发生扭折、错位、移动并导致插管失败。高压通气装置不适合于所有情况，而且大多数麻醉医师也不会常规使用。即使是在CICO情况下的使用也是受限的，需由经验丰富、年资较高的医师完成。 大口径套管 一些大口径套管装置，如Cook Melker 用于紧急环甲膜切开术，使用了导丝引导Seldinger技术(wire-guided)。与手术环甲膜切开术相比，上述技术创伤小，且在通气时避免使用一些特殊的装备。麻醉医师和重症病房的医师对该项技术是比较熟悉的，因为他们也经常进行中心静脉置管和经皮气管造口术。但是，这也需要他们在巨大压力下仍然可以精确操作。对于熟悉该操作的麻醉医师来讲，导丝引导技术是较为合理的替代选择，但是证据显示手术环甲膜切开术更快、更可靠。很多非Seldinger大口径套管-套管针装置也可用于气道急救。尽管若干报告显示该技术可成功用于CICO状况，但仍缺乏大型研究对临床实践进行探索。 超声的作用 在术前评估的过程中，建议预先对气管和环甲膜进行评估。如果仅通过常规的视诊和触诊无法完成，超声则是一种不错的辅助措施。紧急情况下超声的作用其实也是有限的。若超声设备可用且可以立即进行操作，或可协助临床医师鉴别一些重要因素，同时也不能延迟气道操作。总体来说，对麻醉医师来讲，超声用于气道评估是十分有价值的，推荐麻醉医师对其熟练使用。 术后管理和随访 多数气道管理指南和机构均推荐麻醉医师应对患者进行随访，记录并与临床医师讨论气道困难的相关问题。插管困难和气道创伤密切相关，通过随访可尽早识别相关并发症并进行及时处理。任何气道探测都可能导致创伤或不良反应，包括视频喉镜检查、第2代SAD和纤维光导插管技术等，尤其是在出现困难气道时更容易发生。咽、食道损伤难以诊断，气胸、纵隔积气、手术气肿等可发生于一半的患者中。气道贯通伤后纵隔炎可导致较高的死亡率，若患者出现重度咽喉痛、颈部疼痛胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛、发热和捻发音等，应对患者密切观察、及时处理并防止进一步出现气道创伤。临床交流也十分重要，包括麻醉医师和患者的交流、麻醉医师和临床医师的交流等，可改善患者转归。对既往出现的插管困难、紧急经颈前径路操作、气道相关的非预期事件等进行回顾、记录和讨论，总结经验和教训。
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