每年全球有数百万的患者在植入支架后开始接受双联抗血小板治疗(DAPT)。DAPT能够降低心肌梗死、支架血栓、缺血性卒中及心血管死亡等缺血事件的风险。在这些患者中,很多人需要接受非心脏外科手术,并需要终止DAPT治疗。这使得此类患者的临床管理面临两难境地,因为中断DAPT治疗会使患者暴露于缺血风险之中,而继续DAPT治疗则与出血风险增加有关。相关的观察性数据没有得出一致的结论,目前也没有随机临床试
每年全球有数百万的患者在植入支架后开始接受双联抗血小板治疗(DAPT)。DAPT能够降低心肌梗死、支架血栓、缺血性卒中及心血管死亡等缺血事件的风险。在这些患者中,很多人需要接受非心脏外科手术,并需要终止DAPT治疗。这使得此类患者的临床管理面临两难境地,因为中断DAPT治疗会使患者暴露于缺血风险之中,而继续DAPT治疗则与出血风险增加有关。相关的观察性数据没有得出一致的结论,目前也没有随机临床试验来指导医生决策。主要共识对围术期DAPT的推荐存在差异,本综述回顾了若干最常遇到的临床情况,并讨论了此类患者的围术期双抗策略。以下为该综述的多项要点。
PCI后患者行非心脏外科手术时需要考虑的抗血小板治疗问题
1.
围术期抗血小板治疗的决策制定可能涉及不同变量的复杂相互作用,所以需要个体化的策略。
2.
基于现有证据,2016年指南已将药物涂层支架植入后非心脏外科手术推迟1年(I级推荐)修改为至少推迟6个月,并将以往的180天后考虑非心脏外科手术(IIb级推荐)减少至3个月。
3.
作者们在综述中提出了一种DAPT围术期管理框架。一般来说,缺血及出血低危患者可继续使用阿司匹林,但需停用P2Y12受体抑制剂,并在24至72小时内重新启用负荷量。
4.
对于缺血中危及出血低危的患者,作者们建议推迟手术;如果不能推迟手术,则建议继续使用阿司匹林,停用P2Y12受体抑制剂,并在24至72小时内重新启用负荷量。
5.
对于缺血高危及出血低危的患者,建议推迟手术;如果不能推迟手术,建议围术期继续使用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂。
6.
对于缺血低危及出血中危的患者,建议继续使用阿司匹林,停用P2Y12受体抑制剂,并在24至72小时内重新启用负荷量。
7.
对于缺血及出血中危患者,建议推迟手术;如果不能推迟,则继续使用阿司匹林,停用P2Y12受体抑制剂,并在24至72小时内重新启用负荷量。
8.
对于缺血高危及出血中危患者,建议推迟手术;如果不能推迟,则继续使用阿司匹林,停用P2Y12受体抑制剂,并在24至72小时内重新启用负荷量,并考虑使用短效静注抗血小板药物进行桥接治疗。
9.
对于缺血低危及出血高危患者,建议继续使用阿司匹林,停用P2Y12受体抑制剂,并在24至72小时内重新启用负荷量。
10.
对于缺血中危及出血高危患者,建议推迟手术;如果不能推迟,则继续使用阿司匹林,停用P2Y12受体抑制剂,并在24至72小时内重新启用负荷量。
11.
对于缺血及出血高危患者,建议推迟手术;如果不能推迟,则继续使用阿司匹林,停用P2Y12受体抑制剂,并在24至72小时内重新启用负荷量,并考虑使用短效静注抗血小板药物进行桥接治疗。
12.
上述意见均是专家观点,高度强调了个体化治疗和多学科共同制定决策的需求。目前该领域仍缺少高质量的研究证据。
医脉通编译自:Perioperative Management of DAPT Post-PCI. ACC. Apr 04, 2017