读医学网

 原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个月。放射治疗技术的进步和分子靶向治疗等新疗法的迅速发展，为晚期肺癌脑转移提供了更多的治疗手段和更多的期待，手术、放疗及化疗等治疗手段的综合应用在一定程度上延长了肺癌脑转移患者的生存期、显着地改善了生活质量。

 原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个月。放射治疗技术的进步和分子靶向治疗等新疗法的迅速发展，为晚期肺癌脑转移提供了更多的治疗手段和更多的期待，手术、放疗及化疗等治疗手段的综合应用在一定程度上延长了肺癌脑转移患者的生存期、显着地改善了生活质量。

 肺癌脑转移的治疗已经成为临床关注的热点之一。医脉通整理的本篇文章来自《中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)》，本次分享内容侧重肺癌脑转移的治疗原则和手术治疗策略，详情如下：

 手术原则

 肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上，进行针对脑转移的治疗，包括手术、全脑放疗(whole brain radiotherapy，WBRT)、立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy，SRT)、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。

 1.NSCLC脑转移的治疗

 对于无症状脑转移患者，可先行全身治疗：①EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因突变的晚期NSCLC患者推荐表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗;②EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性及这两个基因表达状况未知并伴有脑转移的晚期NSCLC患者，应行全身化疗。

 对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的患者，应积极行局部治疗。如脑转移瘤数目不超过3个，可采用以下治疗方案：①手术切除脑转移瘤(详见 手术治疗 );②SRT;③SRT联合WBRT。如脑转移瘤数目多于3个，可行WBRT或SRT。

 2.SCLC脑转移的治疗

 对于初治无症状的SCLC脑转移患者，可先行全身化疗后再行WBRT;对于有症状的SCLC脑转移患者，应积极行WBRT。之前接受过WBRT的复发患者再次进行WBRT要谨慎评估。

 手术治疗

 较化疗、放疗等其他治疗方法，手术具有如下优点：①全部切除转移瘤可以迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织的刺激;②获得肿瘤组织，从而明确病理诊断;③手术能通过切除全部肿瘤而达到局部治愈。

 1.手术适应证

 (1)活检术

 明确病理、分子或基因类型，指导下一步治疗。

 ①肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难;

 ②肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于鉴别;

 ③明确是肿瘤坏死抑或复发，评估前期放、化疗效果。

 (2)手术切除

 脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期，手术选择应该谨慎。

 ①脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合手术切除。而虽为单发但对放、化疗敏感的病理类型，如SCLC等可不首选手术，但下列情况除外：转移瘤和/或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者应急诊手术，为下一步放、化疗争取时间和空间。

 ②多发脑转移瘤手术治疗目前尚有争议，但一般认为：若肿瘤数目不超过3个，且手术能完全切除，则与单发脑转移瘤患者一样也能获得满意的效果。3个以上脑转移病灶治疗应首选WBRT或SRT，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命时，也应行手术减压。

 ③肿瘤大小：肿瘤最大径大于3cm者，一般不适合放射治疗，宜首选手术;肿瘤最大径小于5mm，尤其位于脑深部(丘脑、脑干等)宜首选放疗或化疗;如肿瘤最大径介于1cm-3cm，则根据全身状况、手术风险等综合评估来决定首选手术还是其他治疗。

 ④肿瘤部位：尽管目前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医生可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上仍较浅表或非功能区的手术致残率为高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上不首选手术。

 2.手术方法

 (1)手术辅助技术

 目前，多模态神经影像技术、神经导航、术中超声以及术中电生理监测等辅助措施能最大限度地减少手术副损伤，对功能区转移瘤手术十分重要。

 (2)手术入路

 ①大脑皮质下转移瘤：经皮质入路，环形切开肿瘤表面薄层脑组织，全切肿瘤。但如肿瘤位居功能区，则严禁此做法，应在肿瘤表面皮质或脑沟做纵向切口，先瘤内分块切除，再全切肿瘤，尽量减少对瘤周脑组织的损伤。

 ②位于脑沟两侧或脑沟深部的转移瘤：经脑沟入路，分开脑沟，在其侧面或底部切除肿瘤。

 ③脑白质深部转移瘤，可经皮质或经脑沟入路切除。

 ④岛叶转移瘤则分开侧裂切除肿瘤。

 ⑤中线部位转移瘤最好经纵裂入路切除。

 ⑥脑室肿瘤则可经胼胝体或皮层入路切除。

 ⑦小脑转移瘤切除则以最短的经小脑实质径路为佳。

 (3)植入Ommaya储液囊

 对于脑膜转移的患者，可植入Ommaya储液囊行脑室内化疗，对合并交通性脑积水的患者可行脑室-腹腔分流术以降低颅内压、缓解症状，但脑室-腹腔分流术可能增加肿瘤腹腔转移的机会。

 (4)复发脑转移瘤的再次手术

 脑转移瘤的术后复发有两种情况：手术残留、肿瘤在原位复发和原发部位以外的新发脑转移瘤，如经肿瘤个数、全身状况等因素整合考量适合手术，则再次手术也能够改善患者的生活质量和预后。