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每一个婴儿都是上天的礼物，不能让他们带着HBV的烙印降生！ 作者：佚名 来源：医学界感染频道 日期：2017-04-09   近日，东南大学附属南京市第二医院妇产科韩国荣团队在《病毒性肝炎杂志》(J Viral Hepat 2017,1-8)上发表的一项研究显示，孕中晚期应用替比夫定(LdT)抗病毒治疗能明显提高HBV母婴传播阻断成功率。

 近日，东南大学附属南京市第二医院妇产科韩国荣团队在《病毒性肝炎杂志》(J Viral Hepat 2017,1-8)上发表的一项研究显示，孕中晚期应用替比夫定(LdT)抗病毒治疗能明显提高HBV母婴传播阻断成功率，在长期随访中，随访婴儿至5岁，表明孕中晚期口服替比夫定治疗孕妇所生婴儿的生长发育标、出生缺陷、患病率与正常儿童无明显差异，同时有很好的长期安全性。这是该团队在既往系列研究基础上的延续研究。该结果还荣获了美国抗病毒药物妊娠注册处(Antiretroviral Pregnacy Registry，APR)的杰出贡献奖(award of excellence)。

 我国是HBV感染的高发区，慢性HBV携带者人数达1.2亿，通过多年大规摸的乙型肝炎疫苗预防接种，慢性HBV携带者目前已下降到9300万人。HBV主要通过血液、母婴及性接触传播，而其中至少有1/2是通过母婴传播而造成的。我国目前育龄妇女HBV感染率仍高达7.18%，约有170万人，5岁以下儿童HBsAg携带率0.96%。在围产期感染HBV者中有90%将发展成慢性感染;婴幼儿时期感染者中，有25%～30%发展成慢性感染;而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。没有联合免疫，出生于HBeAg阳性母亲的婴儿高达90%将成为慢性HBV感染，其中20%～25%的患者将进展为肝炎肝硬化，甚至肝癌。

 当前二胎政策的推动下，如何保证母婴平安，减少HBV阳性母亲传染给下一代，成为医生不可回避的问题和挑战。

育龄期女性孕期抗病毒药物如何选择？

 抗病毒治疗在育龄期妇女的应用是目前肝病专家讨论和关注的热点话题，迄今已有较多循证医学证据证实妊娠期给予口服抗HBV药物的有效性和安全性。2012年亚太、欧洲肝炎防治指南和2015年中国肝炎防治指南、美国肝炎防治指南都进行了相关推荐。

 干扰素有增殖抑制作用，属妊娠X级药物，禁止在妊娠期使用，应用者需停药半年后方可怀孕。可用于妊娠妇女的FDA认证的妊娠B级抗病毒药物有替比夫定(LdT)和替诺福韦(TDF)，鉴于拉米夫定(LAM)在临床应用中的安全性数据，美国NIH将LAM升为妊娠B级的药物，即妊娠期可选择的药物有LdT、TDF、LAM。

药物的选择建议：

 降病毒的效率LdT、TDF优于LAM，LdT对降低血清HBeAg含量及HBeAg血清学转换具有优势，耐药发生率LAM LdT TDF。对于既往没有核苷类药物治疗史的HBeAg阳性、病毒载量高的慢性乙型肝炎孕妇可先选LdT、TDF，如有核苷类药物治疗史，需评估有无病毒变异和发生耐药风险，根据情况选择TDF、LdT、LAM。TDF被认为是妊娠期LdT、LAM耐药的最佳选择。

 高病毒载量、免疫耐受期孕妇

目的：

 降低婴儿感染;

指征：

 HBsAg、HBeAg双阳性、HBV DNA 107 to 108 Copies/mL;如家族史阳性、既往小孩感染;HBV DNA 106 Copies/mL

时间及疗程：

 妊娠28周抗病毒治疗 母婴阻断产后1个月后(1~3月)评估，停药观察随访1年。

 孕期慢性乙肝活动、HBV DNA 105 Copies/mL

目的：

 控制肝炎活动及阻断母婴传播;

指征：

 肝功能大于两倍正常值、胎儿三维结构超声筛查后;

时间：

 妊娠二、三期抗病毒治疗、妊娠第一期原则上不选择抗病毒治疗;

疗程：

 产后评估疗效，遵循线路图。

慢性乙型肝炎患者的妊娠

目的：

 母体妊娠期间肝脏生物化学指标稳定，新生儿不感染HBV;

 韩国荣教授强调，妊娠期妇女抗病毒治疗需要个体化和细致化地评估母儿的风险/获益比，z做到个体化的精准治疗：包括降低高病毒血症孕妇的垂直传播概率;管理CHB孕妇急性加剧和重度纤维化/肝硬化进展;使肝炎及肝硬化患者获得妊娠。

同时，我们需要思考下面这些问题：

 1.先治疗?先妊娠?

 2.治疗期间能否停药?

 3.哪些药物是安全的?

 4.治疗药物该如何选择?

 5.治疗药物的时机?

 6.治疗过程中会不会耐药?

 韩国荣团队持续多年并取得重要成果的研究引发全世界关注，其2011年发表在欧洲肝脏病杂志的 抗病毒药物替夫比定在母婴阻断方面的应用 不仅被欧州肝病防治指南和亚太肝病防治指南引用，也被中国、美国等国肝病防治指南引用。基于这些系列的重要研究的循证医学证据，最近慢乙肝抗病毒药物进入国家医保目录，替比夫定和替诺福韦酯在阻断母婴传播方面的准入，是基于中国专家国际领先的研究结果，充分体现了中国真实世界医学研究在医疗卫生决策中的应用!这一政策一定能够快速惠及需要干预的乙肝高病毒载量和肝炎活动的妈妈，对我国乙肝防治将产生重要影响。这是令人鼓舞的民生工程和温暖的人文关怀!

  慢性HBV感染的育龄妇女准备建立家庭时，她们迫切渴望医护人员给予指导和安抚 ，这是美国肝病研究学会(AASLD)乙型肝炎指南主要执笔者，美国著名肝病学家 密歇根大学Anna S.F.Lok教授在AASLD年会上说的一句话。