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癫痫持续状态的院前和急诊处理
发布时间：2017-04-12 08:42 类别：医学前沿资讯 标签：癫痫 急诊 来源：未知
癫痫持续状态( statusepilepticus ，SE) 是常见的神经科急症，占普通人群0.3%～8，占癫痫患者2.6%～6% ，病死率达10%。在所有急诊科就诊患者中，1%～2% 就有癫痫发作，其中6% 是SE。FEBSTAT 研究证实，癫痫抽搐时间对数转换与从痫性发作开始至起始用AEDs 时间对数转换之间呈正线性关系。若起始用药时间2 h ，80%患者发作可停止，若2 h ，则只能达40
癫痫持续状态( statusepilepticus ，SE) 是常见的神经科急症，占普通人群0.3%～8，占癫痫患者2.6%～6% ，病死率达10%。在所有急诊科就诊患者中，1%～2% 就有癫痫发作，其中6% 是SE。FEBSTAT 研究证实，癫痫抽搐时间对数转换与从痫性发作开始至起始用AEDs 时间对数转换之间呈正线性关系。若起始用药时间 2 h ，80%患者发作可停止，若 2 h ，则只能达40%。SE起病时大多数患者都在院外，身边缺乏专业医务人员，易造成治疗延误。因此，对于癫痫患者，院前急救与急诊处理显得尤为重要。 一般急救 快速准确评估 医护人员到达现场后应立即查看评估患者的意识状态、生命体征、瞳孔大小、诱发因素等。同时询问家属或目击者相关情况，包括发作起始时间、持续时间( 是否超过5 min ) 、发作时意识状态和表现形式( 间断还是持续性) 、有没有发作病史等，以利鉴别发作类型和真假发作，作出初步判断。 确保呼吸道通畅 迅速将患者就地平卧，解开领扣和裤带，头偏向一侧，以利于唾液和分泌物由口角流出。尽快将开口器或压舌板置于患者上、下磨牙间，防止舌咬伤，并便于吸除痰液和呕吐物。昏迷患者可用舌钳将舌拉出，防止舌根后坠阻塞呼吸道。 对症支持治疗 对能够建立静脉通道的患者尽快建立有效通道。在选择静脉时，应尽可能选择上臂粗直较大静脉，使用静脉留置针进行穿刺，避免因躁动造成针头刺破血管引起药物渗漏。 病情观察 转运途中，严密观察病情变化，随时吸取患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保证各种管道通畅，防止管道扭曲、受压、移位、脱出。严密监测病人生命体征及意识状态，尤其注意观察呼吸频率、节律、深度。昏迷病人要随时观察瞳孔变化。抽搐肢体应适当扶持或固定大关节，防止骨折，但不可强行按压限制发作。 做好院前与院内衔接工作 根据病情及时与接诊医院急诊科或重症医学科联系，以便做好接诊准备，以确保急救绿色通道通畅。 急诊室一般处理 常规应用脱水降颅压药物，如20%甘露醇或地塞米松10～20 mg 静滴。维持患者水、电解质、酸碱平衡。另外，持续低流量吸氧改善缺氧状况，若持续发绀、血氧饱和度 90% ，呼吸频率 35次/ min ，应行气管插管或气囊辅助呼吸。 控制癫痫持续状态药物及用药途径 对于控制SE 一般首选苯二氮类药物( BDZs) ，其中安定( DZP ) 、劳拉西泮( LZP ) 、咪达唑仑( MDZ ) 是院外癫痫急救主要药物，三者在脂溶性、组织分布及清除率方面各不相同。其中DZP、MDZ脂溶性是LZP 的4～5 倍，能够快速分配到肌肉和脂肪组织。 静脉注射途径用药选择 静脉注射安定 静脉注射( IV ) BDZs ( 尤其IV-DZP ) ，1～3 min 起效，作用时间15～30 min ，是传统控制癫痫急症的首选。因此，若能尽快建立静脉通道，则首选IV; 若不能，则选择直肠途径( PR) ; 如果IV/PR 用药后癫痫发作持续，则10 min后加用第2 次剂量，但必须通过IV。 据欧洲专家一致通过建议: 对于任何形式的儿童SE 起初治疗首选IV-DZP。据美洲癫痫基础工作组建议: IV-DZP ( 0.2 mg / kg ) 作为终止癫痫发作一线药物。刘国阳等对20 例院前SE 患者首选IV-DZP ，其中18 例完全缓解，表明IV-DZP 控制癫痫发作是有效的。但是，DZP 在应用时需注意: ①IV-DZP 不可过快; ②DZP 是快速型镇静药物，其血药浓度下降很快，故必须重复应用; ③DZP清除半衰期较长，多次用药易发生累积效应，导致呼吸抑制及过度嗜睡。 静脉注射劳拉西泮 先前研究证实LZP控制SE 效果等同于甚至优于DZP。一项比较LZP和DZP 终止SE 效果的随机双盲对照实验及一项比较IV-LZP 和IV-DZP + PTH 治疗院前儿童CSE效果的RCT 均证实其差异无统计意义。由此，可以推测两者至少是等效的。另外，LZP 呼吸抑制发生率较低且作用时间持久，因此，从经济效益方面建议优先选择IV-LZP。然而，LZP 若不冷藏，则半衰期较短，且只有通过静脉给药才有效，使其院外应用受到限制。 静脉注射咪达唑仑 MDZ 首次应用是在1986 年，作为镇静剂、肌肉松弛药，其半衰期为1～4 h。一项在日本进行的回顾性多中心研究证实MDZ 可有效控制SE。先前研究也证实连续IV-MDZ ( 0.1 mg / kg ) 3 次或5 次治疗儿童耐药性惊厥性癫痫持续状态( convulsive status epilepticus ，CSE) ，控制率分别达89% 、91% ; 单次IV-MDZ后持续输注控制率达67.7%～100% ，从开始就持续输注控制率达86%～ 100%。 黏膜途径用药选择 直肠应用安定 BDZs 多数被证实可经直肠给药( PR) ，其中DZP 起效最快，因其脂溶性高，可经直肠上、下静脉丛快速吸收入血，5～15 min 即可达到有效血药浓度，达峰浓度需10～20 min。发作起始 15 min 给药，近80% 发作可被控制， 15 min ，近60% 可被控制。 因此，对于长期使用AEDs 患者，当发作次数增多、需要间歇性使用DZP 时，可选择PR DZP，这也是美国FDA 唯一批准使用的药物。 PR-DZP 控制院前SE 效果明显，操作简单。但其院外应用受到一定限制: 直肠用药需脱去衣物，摆放恰当姿势，对轮椅患者实施困难; 社会可接受度较低，儿童和青少年的自尊心也会受到伤害; 直肠给药剂量常常不足，便秘和排便会干扰其吸收，导致血浆药物峰值降低及延迟。 口腔颊部应用咪达唑仑 MDZ 分子含有咪唑环，当pH 4 时，咪唑环开放，呈水溶性，而在生理pH 时，咪唑环闭合，呈脂溶性，能够快速渗透血脑屏障，发挥抗痉挛作用。MDZ 主要在肝内发生生物转化，通过肝微粒体氧化机制发生羟基化。MDZ 经口腔颊部( B )或鼻腔给药( IN ) 均使其绕过肝门脉系统，快速进入循环系统。 MDZ 经黏膜途径给药，20 min 内可达87%。研究证实B-MDZ 和PR-DZP 在10min 内控制发作分别达74 .4% 、83.3% ，且2 h 内没有复发，从起始治疗到发作停止时间均值分别为2.8 min、5.0 min (P= 0.012 )。可见B-MDZ 起效较快，效果较好。Meta 分析结果( RR = 1.54 )与英国的一个多中心RCT 结果都证实如此。另外，比较两者控制儿童CSE 的RCT 研究证实DZP 控制痉挛发作平均时间较短，MDZ起始用药花费时间较短，这可能由于建立静脉通道所需较长时间所致。也有研究证实两者是等效。但基于可接受度及可操作性，推荐选择B-MDZ。 Khan 等对SE 儿童看护者进行面谈，发现91%的看护者认为B-MDZ 有效。Klimach 等和Scott等分别通过发放问卷和电话随访形式进行了相似研究证实大多数看护者优先选择B-MDZ。因此，在IV 途径建立困难时，B-MDZ 可作为替代选择。 鼻腔黏膜给药( IN) 途径应用咪达唑仑 药物通过鼻腔丰富的血管和大量微绒毛吸收，避免了肝脏首过清除效应，起效快速、作用时间短暂及非侵入性，因此成为最佳选择。 RCT 研究报道IN-MDZ (0.2 mg / kg ) 和IV-DZP( 0.3 mg / kg ) 在急诊室内控制儿童癫痫急症疗效相当。也有报道，46 个癫痫儿童随机接受INMDZ和PR-DZP ，结果从起始用药到发作控制平均需时分别为116.7 s、178.6 s ; IN-MDZ SaO2没有变化，而PR-DZP SaO2下降; 用药后出现不良反应率分别0% 、10.4% ; PR-DZP 患者呼吸频率下降，而IN-MDZ 患者呼吸频率却上升，可能的解释就是MDZ 局部刺激作用所致。 de Haan 等证实INMDZ(10 mg ) 和PR-DZP (10 mg ) 控制成人难治性癫痫效果相当，其前者29% 出现局部刺激，可能与MDZ 处方药品的低pH( 3.5 ) 及达到治疗浓度所需的高容积( 0.15 mL ) 有关。 通过IN 给健康志愿者随机应用DZP 和MDZ ，结果其清除半衰期分别是22.4 h、3.0 h。另外，给健康成人随机选择IN(50mg / mL ) 或IV( 2.5 mg )MDZ ，结果在44min 达Cmax 分别为78ng / mL、51ng/mL ，清除半衰期分别为1.9 h、2.3 h ，且INMDZ生物利用度为82%。 从这些数据可知， INMDZ控制癫痫急症起效快速、作用时间短暂，且不易发生剂量累积。因此，可作为院前SE 治疗的一个选择。但是，对于呼吸道感染患者，因其鼻腔阻塞、大量分泌物，导致药物不能充分吸收，使其应用受到限制。 肌肉注射咪达唑仑及与其他药物的比较 近来相关研究表明，当患者处于SE不能被DZP 控制时，应用MDZ 效果显著。Silbergleit 等用RAMPART 方法研究证实IM-MDZ (10 mg ) 和IVLZP( 4 mg ) 成功终止院前SE 一致性超过90% 。 接着在2012 年公布了对其中符合标准的893 例院前SE 患者治疗效果，按绝对统计差异10% 计算，控制率分别达73.4% 和63.4% ，若按绝对统计差异7.7% 计算，则控制率分别为83.9% 、76.2% ;需气管插管分别为14.1% 、14.4% ; 癫痫复发分别为11.4% 、10.6%。随后他在2015 年进一步研究证实IM-MDZ可有效控制院外小于18 岁SE儿童。总之，RAMPA RT 研究表明，无论对于成人还是儿童IM-MDZ 均可有效控制院外SE。 Momen 等比较IM-MDZ ( 0.3 mg/kg ) 和PRDZP( 0.5 mg/kg ) 控制儿童SE 效果相当，但痫性发作在IM 组66 s 内停止，在PR组130s 内停止，由此可见，IM-MDZ较PR-DZP 起效快。 Gilbert 等发表了一篇治疗RCSE 五种药物( 安定、异氟烷、MDZ、戊巴比妥和硫喷妥钠) 的meta 分析，结果显示MDZ 死亡率相对于其他药为0% 。另外，IM 或IV-MDZ 生物利用度较高，分别为87% 、55% ，并且短时间达到血浆浓度峰值。而且，MDZ 不冷藏时稳定性较好，肌注时很少产生疼痛。因此推断，IM-MDZ 可能成为控制院前SE 更加切实有效的选择。 总结 SE 是一种具有高发病率、高死亡率及高致残率的 三高 急症。对于院前SE 的处理，无论EMS还是EDs 都没有统一指南规程。基于目前的分析可知: MDZ、DZP 较LZP 在院前应用更加有利，因其半衰期较长; 当其他途径与IV 用药效果相当时，没必要建立静脉通道，因其可能延迟起始用药时间;当选择除静脉以外的其他途径时，PR 途径可作为最后选择，因其需时较长，且不良反应多见。再者就是院前SE 治疗延迟，原因可能是大众对其认知不够或者急诊医疗服务体系滞后，因此，应进一步完善公众对癫痫患者态度测评量表信度及效度分析，对大众普及癫痫知识，完善急救服务系统。最终消灭癫痫发作的空白时间窗，使患者得到及时有效的救治。
癫痫持续状态( statusepilepticus ，SE) 是常见的神经科急症，占普通人群0.3%～8，占癫痫患者2.6%～6% ，病死率达10%。在所有急诊科就诊患者中，1%～2% 就有癫痫发作，其中6% 是SE。FEBSTAT 研究证实，癫痫抽搐时间对数转换与从痫性发作开始至起始用AEDs 时间对数转换之间呈正线性关系。若起始用药时间 2 h ，80%患者发作可停止，若 2 h ，则只能达40%。SE起病时大多数患者都在院外，身边缺乏专业医务人员，易造成治疗延误。因此，对于癫痫患者，院前急救与急诊处理显得尤为重要。 一般急救 快速准确评估 医护人员到达现场后应立即查看评估患者的意识状态、生命体征、瞳孔大小、诱发因素等。同时询问家属或目击者相关情况，包括发作起始时间、持续时间( 是否超过5 min ) 、发作时意识状态和表现形式( 间断还是持续性) 、有没有发作病史等，以利鉴别发作类型和真假发作，作出初步判断。 确保呼吸道通畅 迅速将患者就地平卧，解开领扣和裤带，头偏向一侧，以利于唾液和分泌物由口角流出。尽快将开口器或压舌板置于患者上、下磨牙间，防止舌咬伤，并便于吸除痰液和呕吐物。昏迷患者可用舌钳将舌拉出，防止舌根后坠阻塞呼吸道。 对症支持治疗 对能够建立静脉通道的患者尽快建立有效通道。在选择静脉时，应尽可能选择上臂粗直较大静脉，使用静脉留置针进行穿刺，避免因躁动造成针头刺破血管引起药物渗漏。 病情观察 转运途中，严密观察病情变化，随时吸取患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保证各种管道通畅，防止管道扭曲、受压、移位、脱出。严密监测病人生命体征及意识状态，尤其注意观察呼吸频率、节律、深度。昏迷病人要随时观察瞳孔变化。抽搐肢体应适当扶持或固定大关节，防止骨折，但不可强行按压限制发作。 做好院前与院内衔接工作 根据病情及时与接诊医院急诊科或重症医学科联系，以便做好接诊准备，以确保急救绿色通道通畅。 急诊室一般处理 常规应用脱水降颅压药物，如20%甘露醇或地塞米松10～20 mg 静滴。维持患者水、电解质、酸碱平衡。另外，持续低流量吸氧改善缺氧状况，若持续发绀、血氧饱和度 90% ，呼吸频率 35次/ min ，应行气管插管或气囊辅助呼吸。 控制癫痫持续状态药物及用药途径 对于控制SE 一般首选苯二氮类药物( BDZs) ，其中安定( DZP ) 、劳拉西泮( LZP ) 、咪达唑仑( MDZ ) 是院外癫痫急救主要药物，三者在脂溶性、组织分布及清除率方面各不相同。其中DZP、MDZ脂溶性是LZP 的4～5 倍，能够快速分配到肌肉和脂肪组织。 静脉注射途径用药选择 静脉注射安定 静脉注射( IV ) BDZs ( 尤其IV-DZP ) ，1～3 min 起效，作用时间15～30 min ，是传统控制癫痫急症的首选。因此，若能尽快建立静脉通道，则首选IV; 若不能，则选择直肠途径( PR) ; 如果IV/PR 用药后癫痫发作持续，则10 min后加用第2 次剂量，但必须通过IV。 据欧洲专家一致通过建议: 对于任何形式的儿童SE 起初治疗首选IV-DZP。据美洲癫痫基础工作组建议: IV-DZP ( 0.2 mg / kg ) 作为终止癫痫发作一线药物。刘国阳等对20 例院前SE 患者首选IV-DZP ，其中18 例完全缓解，表明IV-DZP 控制癫痫发作是有效的。但是，DZP 在应用时需注意: ①IV-DZP 不可过快; ②DZP 是快速型镇静药物，其血药浓度下降很快，故必须重复应用; ③DZP清除半衰期较长，多次用药易发生累积效应，导致呼吸抑制及过度嗜睡。 静脉注射劳拉西泮 先前研究证实LZP控制SE 效果等同于甚至优于DZP。一项比较LZP和DZP 终止SE 效果的随机双盲对照实验及一项比较IV-LZP 和IV-DZP + PTH 治疗院前儿童CSE效果的RCT 均证实其差异无统计意义。由此，可以推测两者至少是等效的。另外，LZP 呼吸抑制发生率较低且作用时间持久，因此，从经济效益方面建议优先选择IV-LZP。然而，LZP 若不冷藏，则半衰期较短，且只有通过静脉给药才有效，使其院外应用受到限制。 静脉注射咪达唑仑 MDZ 首次应用是在1986 年，作为镇静剂、肌肉松弛药，其半衰期为1～4 h。一项在日本进行的回顾性多中心研究证实MDZ 可有效控制SE。先前研究也证实连续IV-MDZ ( 0.1 mg / kg ) 3 次或5 次治疗儿童耐药性惊厥性癫痫持续状态( convulsive status epilepticus ，CSE) ，控制率分别达89% 、91% ; 单次IV-MDZ后持续输注控制率达67.7%～100% ，从开始就持续输注控制率达86%～ 100%。 黏膜途径用药选择 直肠应用安定 BDZs 多数被证实可经直肠给药( PR) ，其中DZP 起效最快，因其脂溶性高，可经直肠上、下静脉丛快速吸收入血，5～15 min 即可达到有效血药浓度，达峰浓度需10～20 min。发作起始 15 min 给药，近80% 发作可被控制， 15 min ，近60% 可被控制。 因此，对于长期使用AEDs 患者，当发作次数增多、需要间歇性使用DZP 时，可选择PR DZP，这也是美国FDA 唯一批准使用的药物。 PR-DZP 控制院前SE 效果明显，操作简单。但其院外应用受到一定限制: 直肠用药需脱去衣物，摆放恰当姿势，对轮椅患者实施困难; 社会可接受度较低，儿童和青少年的自尊心也会受到伤害; 直肠给药剂量常常不足，便秘和排便会干扰其吸收，导致血浆药物峰值降低及延迟。 口腔颊部应用咪达唑仑 MDZ 分子含有咪唑环，当pH 4 时，咪唑环开放，呈水溶性，而在生理pH 时，咪唑环闭合，呈脂溶性，能够快速渗透血脑屏障，发挥抗痉挛作用。MDZ 主要在肝内发生生物转化，通过肝微粒体氧化机制发生羟基化。MDZ 经口腔颊部( B )或鼻腔给药( IN ) 均使其绕过肝门脉系统，快速进入循环系统。 MDZ 经黏膜途径给药，20 min 内可达87%。研究证实B-MDZ 和PR-DZP 在10min 内控制发作分别达74 .4% 、83.3% ，且2 h 内没有复发，从起始治疗到发作停止时间均值分别为2.8 min、5.0 min (P= 0.012 )。可见B-MDZ 起效较快，效果较好。Meta 分析结果( RR = 1.54 )与英国的一个多中心RCT 结果都证实如此。另外，比较两者控制儿童CSE 的RCT 研究证实DZP 控制痉挛发作平均时间较短，MDZ起始用药花费时间较短，这可能由于建立静脉通道所需较长时间所致。也有研究证实两者是等效。但基于可接受度及可操作性，推荐选择B-MDZ。 Khan 等对SE 儿童看护者进行面谈，发现91%的看护者认为B-MDZ 有效。Klimach 等和Scott等分别通过发放问卷和电话随访形式进行了相似研究证实大多数看护者优先选择B-MDZ。因此，在IV 途径建立困难时，B-MDZ 可作为替代选择。 鼻腔黏膜给药( IN) 途径应用咪达唑仑 药物通过鼻腔丰富的血管和大量微绒毛吸收，避免了肝脏首过清除效应，起效快速、作用时间短暂及非侵入性，因此成为最佳选择。 RCT 研究报道IN-MDZ (0.2 mg / kg ) 和IV-DZP( 0.3 mg / kg ) 在急诊室内控制儿童癫痫急症疗效相当。也有报道，46 个癫痫儿童随机接受INMDZ和PR-DZP ，结果从起始用药到发作控制平均需时分别为116.7 s、178.6 s ; IN-MDZ SaO2没有变化，而PR-DZP SaO2下降; 用药后出现不良反应率分别0% 、10.4% ; PR-DZP 患者呼吸频率下降，而IN-MDZ 患者呼吸频率却上升，可能的解释就是MDZ 局部刺激作用所致。 de Haan 等证实INMDZ(10 mg ) 和PR-DZP (10 mg ) 控制成人难治性癫痫效果相当，其前者29% 出现局部刺激，可能与MDZ 处方药品的低pH( 3.5 ) 及达到治疗浓度所需的高容积( 0.15 mL ) 有关。 通过IN 给健康志愿者随机应用DZP 和MDZ ，结果其清除半衰期分别是22.4 h、3.0 h。另外，给健康成人随机选择IN(50mg / mL ) 或IV( 2.5 mg )MDZ ，结果在44min 达Cmax 分别为78ng / mL、51ng/mL ，清除半衰期分别为1.9 h、2.3 h ，且INMDZ生物利用度为82%。 从这些数据可知， INMDZ控制癫痫急症起效快速、作用时间短暂，且不易发生剂量累积。因此，可作为院前SE 治疗的一个选择。但是，对于呼吸道感染患者，因其鼻腔阻塞、大量分泌物，导致药物不能充分吸收，使其应用受到限制。 肌肉注射咪达唑仑及与其他药物的比较 近来相关研究表明，当患者处于SE不能被DZP 控制时，应用MDZ 效果显著。Silbergleit 等用RAMPART 方法研究证实IM-MDZ (10 mg ) 和IVLZP( 4 mg ) 成功终止院前SE 一致性超过90% 。 接着在2012 年公布了对其中符合标准的893 例院前SE 患者治疗效果，按绝对统计差异10% 计算，控制率分别达73.4% 和63.4% ，若按绝对统计差异7.7% 计算，则控制率分别为83.9% 、76.2% ;需气管插管分别为14.1% 、14.4% ; 癫痫复发分别为11.4% 、10.6%。随后他在2015 年进一步研究证实IM-MDZ可有效控制院外小于18 岁SE儿童。总之，RAMPA RT 研究表明，无论对于成人还是儿童IM-MDZ 均可有效控制院外SE。 Momen 等比较IM-MDZ ( 0.3 mg/kg ) 和PRDZP( 0.5 mg/kg ) 控制儿童SE 效果相当，但痫性发作在IM 组66 s 内停止，在PR组130s 内停止，由此可见，IM-MDZ较PR-DZP 起效快。 Gilbert 等发表了一篇治疗RCSE 五种药物( 安定、异氟烷、MDZ、戊巴比妥和硫喷妥钠) 的meta 分析，结果显示MDZ 死亡率相对于其他药为0% 。另外，IM 或IV-MDZ 生物利用度较高，分别为87% 、55% ，并且短时间达到血浆浓度峰值。而且，MDZ 不冷藏时稳定性较好，肌注时很少产生疼痛。因此推断，IM-MDZ 可能成为控制院前SE 更加切实有效的选择。 总结 SE 是一种具有高发病率、高死亡率及高致残率的 三高 急症。对于院前SE 的处理，无论EMS还是EDs 都没有统一指南规程。基于目前的分析可知: MDZ、DZP 较LZP 在院前应用更加有利，因其半衰期较长; 当其他途径与IV 用药效果相当时，没必要建立静脉通道，因其可能延迟起始用药时间;当选择除静脉以外的其他途径时，PR 途径可作为最后选择，因其需时较长，且不良反应多见。再者就是院前SE 治疗延迟，原因可能是大众对其认知不够或者急诊医疗服务体系滞后，因此，应进一步完善公众对癫痫患者态度测评量表信度及效度分析，对大众普及癫痫知识，完善急救服务系统。最终消灭癫痫发作的空白时间窗，使患者得到及时有效的救治。
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