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心脏病学2016
发布时间：2017-04-15 09:47 类别：医学前沿资讯 标签：病学 心脏 来源：未知
对于介入心脏病学来说，2016年很难被称为革新的一年。虽然随机对照研究支持金属药物洗脱支架在左主干病变3~5年的疗效，但对植入完全可降解支架后的长期结果提出了质疑，对初次PCI时实施常规血栓切除术失去信心，针对冠状动脉血运重生理学指导给出了喜忧参半的信息，STEMI患者治疗非罪犯病变似乎是有益的，所有患者的多支病变都有存疑，而且完全动脉手术血运重建可获得更好临床结果的范例也被推翻。 一、心肌血运
对于介入心脏病学来说，2016年很难被称为革新的一年。虽然随机对照研究支持金属药物洗脱支架在左主干病变3~5年的疗效，但对植入完全可降解支架后的长期结果提出了质疑，对初次PCI时实施常规血栓切除术失去信心，针对冠状动脉血运重生理学指导给出了喜忧参半的信息，STEMI患者治疗非罪犯病变似乎是有益的，所有患者的多支病变都有存疑，而且完全动脉手术血运重建可获得更好临床结果的范例也被推翻。 一、心肌血运重建术 1.血运重建与药物治疗 我们这篇综述从一项经导管介入试验开始，这项研究对比旁路手术与药物治疗，而不是支架辅助血管成形术。STICH1(缺血性心力衰竭手术治疗)在1215例左心室射血分数(LVEF) 35%的患者中比较了最佳药物治疗(OMT)和冠状动脉旁路移植术(CABG)的效果。2010年，4.8年的阴性结果发表(任何原因的死亡 OMT组41%，CABG组36%，P = 0.12)，证明了心力衰竭同事对心肌血运重建保守态度的合理性。2010-2013年，在67161例美国新发心力衰竭患者中，只有17.5%在住院期间接受了缺血性CAD检查。在2016年欧洲心脏学会议上，STICHES3(缺血性心力衰竭手术治疗的扩展研究)公布了9.8年的结果，显示死亡率曲线渐进散度(OMT组66.0%，CABG组58.9%，P = 0.02)和心血管死亡率(49.3% vs. 40.5%，P = 0.006)，CABG组显着优于OMT组。在CABG组中，预防一例死亡的NNT为14例，两组死亡率均较高。该试验对经导管心肌血运重建同样有启示，因为LVEF非常低的患者手术风险较高，使用药物洗脱支架(DES)的血管成形术可能是一种有效替代方案。 2.CABG技术 有明确的证据表明，仅接受静脉移植的患者冠状动脉左前降支(LAD)左内乳动脉具有良好的长期通畅率，但晚期死亡率更高。全动脉血运重建术预期可改善CABG的长期结果，这可能对比较CABG和PCI(使用DES)的试验产生启示。近期ART试验(动脉血运重建试验)纳入3102例接受CABG治疗的患者，随机分配到单侧乳内动脉移植或双侧乳内动脉移植。经过5年的随访，没有观察到死亡率的差异(双侧移植组为8.5%，单侧移植组为8.4%，P = 0.77)。此外，两组的全因死亡、心肌梗死(MI)或卒中发生率相似(分别为12.2%对12.7%)。如已经显示的1年的随访报告，双侧移植组的创面感染和胸骨再次手术需要较高(P = 0.005和P = 0.002)。 3.糖尿病患者的PCI与CABG 在选择PCI和CABG时，恰当的患者筛选是关键因素。在FREEDOM试验(糖尿病患者未来血运重建的评价：多支血管疾病的最佳治疗)亚分析中的451例糖尿病和肾衰竭(GFR 60ml / min)患者中，CABG的疗效优于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，特别是在自发性心肌梗死(HR 0.27，CI 95%：0.11-0.65)和重复血运重建率(HR 0.30，IC 95%：0.18 -0.50)方面。 4.左主干病变的PCI与CABG EXCEL(评估依维莫司洗脱支架与冠状动脉旁路手术对左主干血运重建的有效性)和NOBLE7(NOrdic-Baltic-British 左主干血运重建)试验分别在1905和1201名患者中随机比较PCI和CABG。两个试验的结果不同，可能是由于所使用的支架(NOBLE使用第一代Cypher和Biomatrix，EXCEL使用第二代依维莫司洗脱支架)和预先设定的主要终点组成(NOBLE为新血运重建，EXCEL为围手术期大面积MI)不同造成的。在3年的中位随访中，EXCEL证实并改善了SYNTAX试验左主干(LM)子集中的PCI的结果，显示在具有中低疾病负担(SYNTAX评分* 33)和临界LM疾病的患者中，PCI与手术具有明确的非劣效性(任何原因死亡、MI或卒中的联合终点的发生率PCI组为15.4%，而CABG组为14.7%;非劣效性为P = 0.02)。 PCI支持者会认为，PCI治疗的初始死亡率、卒中和大面积MI较低，且不存在围手术期并发症(出血、感染、严重心律失常，CABG患者发生率分别为3.7%，2.5%和2.1%)，这都是支持PCI优于手术的理由。EXCEL研究中， PCI的初始优势在3年时消失，当两条曲线相互交叉时，PCI组的血运重建率更高(12.6%，CABG组为7.5%，P 0.01)。血运重建和支架血栓形成(0.7%)也远低于SYNTAX研究，EXCEL和SYNTAX研究中有症状的移植物闭塞的发生率分别为5.4%和4.2%。NOBLE研究显示外科手术组中卒中的发生率出乎意料地低，特别是在第一周，当主要终点包括血运重建时，PCI劣于CABG(PCI的29%，CABG的19%，P = 0.006)，5年死亡率无统计学显着差异，支持外科手术(PCI组为12%，CABG组为9%，P = 0.77)。 5.CTO治疗 van der Schaaf等人首次证明了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并其他冠脉闭塞患者的预后更差，随后其他一些注册研究和随机试验(HORIZONS)亚组分析证实了此结果。EXPLORE试验(评估经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高性心肌梗死中的依维莫司药物洗脱支架和左心室功能)纳入了304名非罪犯血管冠状动脉完全闭塞(CTO)的STEMI患者，PCI治疗罪犯血管7天内随机接受血管再通治疗。主要终点(心肌梗死后4个月时的LVEF和舒张末期容积(EDV))为阴性(LVEF：CTO PCI组44.1 12.2%vs.保守组44.8 11.9%，P = 0.60)，仅对LAD中的CTO治疗有效。 这一结果首次报道了三项针CTO治疗预后价值的随机试验(EuroCTO试验和类似规模的Korean研究在去年完成了入组)，与许多大型注册研究的结果不同，这些结果支持CTO再通。SCAAR注册研究在2005年~2012年期间纳入14441例患者，研究结果证实了这一结论。 存在CTO是长期死亡率的独立预测因素(HR1.29，95%CI：1.22-1.37，P 0.01)，平均死亡率每年增加6.6%。成功的CTO再通(644例患者中54%接受PCI治疗CTO)与降低死亡率风险(HR 0.85，95%CI：0.73-0.98，P 0.034)相关。在意大利的多中心注册研究(IRCTO)中，776例患者(43.7%)接受PCI治疗，1年时死亡率低于接受OMT治疗或外科血运重建的患者(PCI 1.4%vs. 手术和药物治疗4.7%和6.3%; P 0.001)，MACCE也较低(2.6%vs. 8.2%和6.9%，P 0.001)。注册研究数据有明显的缺陷，最重要的是，他们不考虑治疗患者的整体人群，而只有占60~70%成功治疗的代表性患者。目前我们还需等待真实随机试验的结果，令人鼓舞的是，大型连续注册研究中的成功率(80~90%)在逐渐改善。 RECHARGE研究(法国、荷兰、比利时和英国的Crossboss和Hybrid系统的注册研究)分析了1177例CTO患者(59%的病变长度 20mm，58%存在钙化病变，J-CTO评分2.2 1.3)，结果显示杂交手术后整体的手术成功率很高(86%)。主要的住院并发症低(2.6%)，围手术期死亡率极低(0.2)。 6.分叉病变 指南建议置入临时支架作为治疗分叉病变的默认策略，两项随机试验患者水平汇总分析的5年存活率结果支持这一推荐。 在两项研究中，BBC-ONE研究中的500名患者和NORDIC研究中的413名患者被随机分配接受临时支架或接受第一代药物洗脱支架(DES)Cypher和Taxus两种支架系统治疗。接受临时支架患者的5年死亡率较低(17例(3.8%)vs. 31例(7.0%))(P 0.04)。 BBK随机研究显示，当需要第二个支架时，临床使用最广泛的两种临时技术(T型支架和culotte支架)带来不同的结果，在血管造影随访中最大支架内直径狭窄百分数显着降低(P 0.038)和150例接受culotte治疗的患者在1年随访时比接受T支架的相同数量患者在狭窄率更低(6.5% vs. 17.0%，P = 0.006 )。这些发现的临床相关性受到挑战，研究表明两组间TLR没有显着差异(culotte组6%vs.TAP组12%，P = 0.069)。此研究使用第二代DES，总体效果极好，在1年时仅有一例支架内血栓形成。 7.血栓切除术治疗STEMI TOTAL研究是一项大型多中心试验，研究纳入的STEMI患者随机分配到人工血栓切除术+PCI组或单纯PCI组。1年时没有证据证明常规使用人工血栓切除术可以改善30天内的预后，并且接受人工血栓切除术患者的神经系统事件有小幅增加(1.2%vs. 0.7%，P = 0.015)。在TOTAL试验的血管造影亚研究中，与单纯PCI相比，常规血栓切除术并未改善最终MBG(心肌blush分级)或TIMI血流(心肌梗死溶栓)，但远端栓塞率降低(血栓切除组7.1%vs.PCI组10.7%，P 0.01)，并发症是死亡率的独立预测因素(HR 3.00，95%CI：1.19-7.58)。这两篇文章证实了最近美国和欧洲血运重建及STEMI指南的变化，限制了人工血栓切除术在直接PCI治疗中的常规使用。 8.直接PCI与延迟支架植入 丹麦注册研究DANAMI分析了2011年~2014年期间3854例ST段抬高型心肌梗死患者。在DANAMI-3-DEFER中， 1215例患者随机接受标准直接PCI(立即进行支架植入)或延迟支架植入(中位时间为3天)，以降低栓塞和无回流现象的风险。主要终点是全因死亡率、因心衰住院、再发梗死和意外TLR的复合终点，两组发生率相似(即刻PCI组18%vs.延迟PCI组17%，P = 0.92)。两组远端栓塞率相同，均 10%(22%患者从从延迟转为即刻支架植入)。 9.STEMI非罪犯病变的治疗 多中心随机DANAMI-3 PRIMULTI研究在627例接受直接PCI的患者中解决了非犯罪血管关键病变最佳治疗的问题。STEMI合并多支病变患者的初始住院期间，2年随访后FFR指导的完全血运重建术改善了预后。 两组的死亡率和非致死性心梗相似，但FFR指导组的缺血驱动再次血运重建降低69%(17.0%vs. 5.0%，P 0.0001)。这个结果表明FFR指导的延迟院内血运重建优先于保守症状指导策略。 10.NSTEMI患者的PCI时机 欧洲指南建议在肌钙蛋白阳性或缺血性ECG改变的患者在住院24小时内进行冠脉造影和可能的PCI。RIDDLE-NSTEMI研究纳入323名NSTEMI患者，随机分为直接干预( 2小时)和延迟干预(2~72小时)组。在30天时，直接干预组的死亡和新发MI率较低(4.3%vs.13%，P = 0.008)，1年时差异仍显着(6.8%vs.18.8%，P = 0.002)。 11.院外心脏骤停(OHCA)的PCI治疗 无ST段抬高的OHCA患者冠脉造影的最佳时机尚不清楚。在PROCAT II 注册研究中，695例无ST段抬高和无心外性事件病因的OHCA患者紧急接受了冠状动脉造影术(即刻转移到导管室，类似于初级血管成形术)。403例患者(58%)至少有一例严重冠状动脉病变， 199例患者(29%)接受了紧急PCI治疗。43%的紧急PCI患者和33%的保守治疗患者成功复原，成功PCI为恢复的独立预测因子(HR 1.8，95%CI：1.09-2.97，P = 0.02)。 12.老年患者的ACS 由于世界人口老龄化，80岁以上的ACS患者迅速增加，但是关于这些患者的临床研究不足，并且侵入性治疗和药物治疗不足。在EIGHTY试验中，457名患者随机接受侵入性治疗和药物治疗。经过1.53年的随访，侵入性治疗组主要复合终点(包括死亡、MI、紧急血运重建和卒中)的发生率在为40.6%，药物治疗组为61.4%(P = 0.001)，MI和紧急血运重建有显着性差异，出血性并发症未观察到差异。 13.PCI后常规随访血管造影 REACT研究(经皮冠状动脉介入术后随访冠状动脉造影的随机评价)分析了直接血管成形术后9-12个月常规进行冠状动脉血管造影术的价值，这种方法广泛应用于日本所有患者，并在日本以外选择亚组如LM或弥漫性疾病的糖尿病患者。不幸的是，研究仅纳入了原来计划3300例患者中的700例，排除了有意义的亚组分析。结果显示，在随访血管造影的结果中，血运重建增加15%，而5年随访时没有MI或死亡率的降低。结果不支持常规进行诊断性血管造影术，但也显示在起初5年里，药物治疗组有相同的血运重建率，部分程度上证明了选择性早期再治疗的临床价值。 二、装置 1.裸金属支架(BMS)与药物洗脱支架(DES) DES的普遍使用对NORSTENT试验(挪威冠脉支架试验)的结果提出了挑战，该项随机多中心试验在9013 例挪威患者中对比BMS与DES(82.9%依维莫司洗脱支架和13.1%佐他莫司洗脱支架)的疗效。该研究排除了既往冠状动脉支架或分叉病变需要双支架技术治疗的患者。在6年时(中位随访59个月)两组的主要终点(死亡率和自发MI)发生率相似。DES组的靶病变血运重建(TLR)减少(BMS组为19.8%，DES组为16.5%，P 0.001)。与以前的DES研究相比，治疗以预防一次再次血运重建(NNT = 30)所需治疗患者的数量较高，但是低于标准的药理学研究NNT。5年前对于高成本的担心可能会使医生打消使用DES的念头，当时DES比BMS贵得多。这低于预期的差异现在不可能产生影响了，特别是没有任何可能增加晚期支架内血栓形成事件的信号(事实上存在较小、显着有利于DES的差异，BMS组明确或可能的支架血栓发生率为1.2%，DES组为0.8%，P = 0.0498)。 多年来，出血高风险的患者首选BMS，以避免需要延长的双抗治疗或更强的三联抗血小板/抗栓治疗。最近，这种实践受到了挑战，在第二代佐他莫司或依维莫司洗脱支架治疗的患者中，研究者获得了早期停止双抗治疗(DAFT)的安全性数据。在随机多中心LEADERS-FREE研究中，采用无聚合物biolimus A9(佐他莫司)DES和仅1个月 DAPT的结果优于BMS。1年时的TLR显着降低(DES组5.1%，BMS组9.8%，P 0.01)在2年时被确认(DES组6.8%，BMS组12.0%，P 0.001)。此外，LEADERS FREE研究在1575名老年患者( 75岁)中的事后分析证实了这些结果。BMS组包括心源性死亡、MI和ST的复合安全终点发生率为14.3%，DES组为10.7%(P = 0.03)。此外，BMS组临床驱动TLR的主要终点发生率(10.8%)高于DES组(5.8%，P 0.01)。 ZEUS研究预先设定的亚分析显示，接受佐他莫司洗脱支架治疗的出血高风险患者的MACE低于接受BMS治疗的患者(DES组为22.6%，BMS组为29.0% ，P 0.01)。PRODIGY研究预先设定的事后分析分析了323名例患有稳定性冠脉疾病或ACS接受PCI治疗的慢性肾衰患者(eGFR 60ml / min / 1.73m2)。与接受紫杉醇洗脱支架或BMS治疗的患者相比，接受依维莫司或佐他莫司洗脱支架治疗的患者在2年时的支架内血栓形成风险较低，MACE率较低。 2.DES后期随访 SIRTAX极晚期研究(西罗莫司和紫杉醇洗脱支架用于冠脉再血管化)报道了西罗莫司洗脱支架(CYPHER)和紫杉醇洗脱支架(TAXUS)瑞士随机比较研究的10年结果。令人担心的是可能诱导不良长期结果的晚期管腔丢失持续进展和DES加速新生动脉粥样硬化的发展。结果显示，5~10年间TLR的年风险较1~ 5年间的年风险下降 60%(0.7%/年vs. 1.8%/年，P 0.001)。同样，在长期的随访期间(5~10年：0.23%/年，1~5年：0.67%/年，P 0.01)中，极晚期支架内血栓形成的年度风险降低。在ISAR-Test 5研究中，3，002名患者随机接受无聚合物西罗莫司和普罗布考洗脱支架(n = 2002)或Resolute支架(生物稳定聚合物洗脱佐他莫司，n = 1000)治疗。5年随访证实了第一组心源性死亡、靶血管相关性心肌梗死或TLR复合终点的非劣效性(23.8%比24.2%，P = 0.80)。两组的支架血栓形成率低且相似(1.3% vs. 1.6%，P = 0.64)。EXAMINATION研究纳入1498例首次接受PCI治疗的STEMI患者，随机接受依维莫司洗脱支架或BMS治疗。 5年后，EES组中有21%患者达到全因死亡、任何心肌梗死或任何血运重建的复合终点，而BMS组为26%(P = 0.033)，差异主要是由较低的全因死亡率所致(P = 0.047)。 3.比较现代第二代DES BIO-RESORT TWENTE III研究比较了两种第三代生物可吸收聚合物DES(西罗莫司洗脱支架Orsiro和依维莫司洗脱支架Synergy )和一种第二代耐久性DES(佐他莫司洗脱支架Resolute Integrity)。 结果显示，全部3514名患者的再次血运重建的发生率非常低，支架内血栓形成率非常低(0.3%)，三个治疗组相当(P = 0.7)。 PRISON IV研究是一项随机、多中心研究，旨在评价CTO再通后生物可吸收聚合物(Orsiro)混合西罗莫司洗脱支架(SES)与耐久聚合物(Xience Prime)依维莫司洗脱支架(EES)的安全性和疗效。在此研究分析的330名患者中，与第二代DES相比，新一代DES达不到分段后期管腔丢失的非劣效性标准(SES组0.13 0.63mm vs. EES组0.02mm 0.47mm，优势P = 0.08)。此外，SES组的再狭窄率显着较高(SES为8.0%，EES为2.1%，P = 0.028)，而两组的临床终点相似。 4.生物可吸收支架 来自欧洲(ABSORB II，501例患者)、美国(ABSORB III，最大型，2 008例患者)，日本和中国(分别为ABSORB Japan和ABSORB China，400和480例患者)的四项大型多中心随机试验研究，对比了生物可吸收支架和依维莫司洗脱金属支架的疗效。 ABSORB III研究结果显示，1年时两组的靶病变失败率(TLF)(生物可吸收支架组7.8% vs. 依维莫司洗脱支架组6.1%，P = 0.16)、心源性死亡(0.6%vs. 0.1%，P =0.29)和支架内血栓形成(1.5%vs. 0.7%，P = 0.13)无显着差异。 ABSORB China聚焦于初次血管造影终点 植入段后期管腔丢失，结果显示生物可吸收支架组1年时的后期管腔丢失(0.19 0.38mm)高于依维莫司洗脱支架组(0.13 0.38mm)。在Absorb Japan研究中，13个月时两组血管再狭窄率较低，分别为1.9%和3.9%(P = 0.31)。在一项大型患者水平的荟萃分析中，来自四个研究的3389例稳定性冠脉疾病或ACS患者随机接受BVS(2164例)或金属EES(1225例)治疗。面向患者的复合终点中，没有观察到全因死亡率、1年时MI或血运重建组间显着差异;在面向装置的TLF复合终点包括心源性死亡率、靶血管相关MI或缺血导致的TLR中，亦没有观察到显着差异(P = 0.17)。最令人担忧的数据来自这些研究中最早的ABSORB II研究的3年结果。出乎意料地是，两组血管舒缩反应性的主要终点没有差异(BVS组0.047mm vs. EES 组0.056mm，优越性P = 0.49)。BVS组的6例患者出现明确的晚期支架内血栓形成(总体的2.0%，XIENCE组为0%，P = 0.19)，临床确诊的TLR发生率较高(6%vs. 2%，P = 0.04 )。在展示这些研究结果时，Serruys呼吁延长双抗治疗时间，并建议大幅修改在ABSORB II研究中推荐的支架植入方案，改为很少使用成像后扩张。更根本的批评指出了当前ABSORB研究的局限性(支架壁厚为150 m，低径向力，0.5 mm余量用于进一步的直径扩张，缺乏X射线可见性)，增加了对更薄的生物可降解支架初始注册研究有利结果的兴趣。这些结果肯定影响了那些心脏病学家的看法，他们植入支架的复杂性和由于早期支架血栓形成支付的花费可以吸收过程完成后完全没有后期事件作为补偿。当支架从血管壁上分离时，随访持续时间可能不足以完全吸收PLLA，并且由于错位支架导致的血液动力学持续异常，即使在完全吸收之后，如果管腔内仍然残存，也可以诱发血栓形成。 5.其他装置 严重冠状动脉钙化仍然是临床预后更糟的预测因子。在ORBIT II研究中，443例严重钙化病变患者接受经皮动脉腔内粥样硬化斑块旋切术治疗，作为支架植入前准备。ORBIT II研究随访2年，显示出了之前在30天和1年随访时显示的有利结果：MACE 19.4%，全因死亡7.5%，心源性死亡4.3%，TLR 6.2%。支架类型分层结果显示，BMS组较第一代和第二代DES组结果更差(BMS组TLR 15.1% vs. 第一代DES组6.3%，第二代DES组 5.0%，P = 0.047)。 DISRUPT CAD研究是lithoplasty 球囊(Shockwave Medical)第一次应用于冠状动脉，之前此装置仅在外周血管中应用。 研究纳入了60例冠脉中重度钙化的患者(狭窄 50%，参考血管直径2.5-4.0 mm，病变长度 32 mm)在支架术前进行了较好的支架扩张，58%患者OCT显示浅表钙化断裂。该装置被证明是安全的，没有最终的血管造影并发症，30天的MACE(没有死亡，没有Q波MI，非Q MI5%)。眶动脉斑块旋切术，尤其是冠状动脉钙化的革命性处理方法，都可潜在改善旋磨术治疗表面钙化的效果，但是到目前为止还没有可用的比较数据。 三、功能和成像指引 1.中间病变的血流储备分数(FFR) DEFER研究是第一项确认FFR临床有效性的研究。结果显示，主要不良心脏事件(死亡、MI和重复血运重建)、主要研究终点、因FFR 0.75最初考虑治疗的患者中撤消PCI者的结果相似。当FFR高于阈值0.75时，血管造影中度病变推迟治疗的长期安全性已在15年的研究中被证实。90年代后期的5年DEFER研究分析了接受POBA或BMS的250例患者，DEFER DES研究的229例患者随机接受第一或第二代(70%)DES治疗。DEFER研究随访15年，随机分组(对照组36.1%vs. DEFER组33% vs. PCI组31.1%，P = 0.79)间全因死亡率仍没有差异。与PCI组相比，DEFER组MI发生率显着降低(2.2%vs. 10%，P = 0.03)，主要是由于靶血管梗死率较低(图4)。在DEFER-DES研究中，MACE在5年随访后无差异(常规DES组 11.6土3.0%vs.FFR指导组14.2 3.3%，P = 0.55)。在DEFER-DES中缺乏PCI的影响，主要是因为单血管疾病和左心室功能保留患者再通治疗不可避免的局限性，对于这类患者PCI从未显示出预后获益。 FUTURE研究结果发布后提示特别注意这一结果。FUTURE研究是法国一项多中心注册研究，试图复制FAME研究FFR指导血运重建多支病变患者的结果，包括几乎相等数量的稳定性冠状动脉疾病或ACS(46%)。这个法国研究被过早地停止(836例患者之后，而不是计划的1728例患者)，因为在FFR组中观察到显着更高的死亡率(9% vs. 1.9%， P = 0.02)。 2.OCT的支架最佳化 DOCTORS 研究是第一个比较OCT和血管造影指导冠状动脉支架植入的随机研究。研究分析了240例NSTEMI患者，以最终术后FFR作为终点。PCI前后使用OCT时FFR的价值高于仅使用血管造影术组(0.94 0.04 vs. 0.92土0.05，P = 0.005)。OCT组使用后扩张更频繁(43.0%vs.12.5%，P 0.0001)，导致残留狭窄率较低(7.0土4.3%vs.8.7土6.3%，P = 0.01)，两组的不良事件相似。ILUMIEN II研究是一项接受PCI患者OCT的观察性研究，是最近对两个研究的事后分析：ILUMIEN研究，在354个患者中由OCT引导支架扩张;ADAPT-DES研究，使用IVUS引导支架植入586例。两个研究中的支架扩张相似(分别为平均参考面积的72.8 vs.70.6%，P = 0.29)。随机试验ILUMIEN III在450例患者中比较IVUS、OCT和血管造影引导。结果显示，OCT组支架内腔的最小面积不小于其他组(OCT组 5.79mm 2 IQR 4.5-7.34，IVUS组5.89 mm 2 IQR 4.67-7.80，血管造影术组5.49mm 2 IQR 4.39-6.59)，使用基于参考外弹性膜的成像终点， 80%的患者也行OCT检查。与OCT组相比，IVUS组的严重贴壁不良和夹层发生率更高(贴壁不良21%vs .11%，P = 0.02;夹层26% vs. 14%，P = 0.009)。日本OPINION试验的800例患者随机接受IVUS或OCT引导下PCI，结果显示，12个月时靶血管失败的主要终点没有差异，包括心源性死亡、靶血管引起的MI、血管造影控制后临床驱动的靶血管血运重建(P = 0.833)。在OPINION亚组分析中，在8个月后用OCT(n = 50)和IVUS(n = 50)分析100例患者，显示IVUS组的支架扩张更大，平均支架腔内面积接近统计学意义(OCT组6.56mm 2 vs. IVUS组7.51mm 2，P = 0.054)。这种有利于IVUS的差异是以夹层发生率升高(接近参考P = 0.039)为代价的。OCT组中较少出现的贴壁不良在随访9个月后没有导致覆盖率增加，在IVUS组中显示未覆盖的支架占4.67%，而在OCT组中为6.97%(P = 0.039)。 3.OCT预防支架内血栓形成 OCT提供高分辨率图像，可以更好了解支架内血栓的病理生理学信息。法国PESTO注册研究分析了120例接受BMS、DES或生物可吸收支架治疗的支架内血栓形成(极晚期75%，晚期6%，亚急性期15%，急性期4%)。在97%的病例中，通过OCT分析发现潜在的异常：贴壁不良(34%)，新生动脉粥样硬化(22%)(主要在极晚期和晚期血栓形成)，严重支架膨胀不全(11%)，冠脉外突(8%)，孤立的未覆盖支架(8%)，边缘相关疾病进展(8%)和内膜增生(4%)。另一项多中心欧洲注册研究用OCT分析了58例DES晚期支架内血栓形成，发现多种机制导致极晚期血栓形成。贴壁不良(34.5%)和新生动脉粥样硬化(27.6%)较未覆盖支支架(12.1%)和支架膨胀不全(6.9%)更常见。 四、辅助药物治疗 1.普拉格雷 vs.替卡格雷 PRAGUE-18研究是第一个多中心随机研究，在接受PCI治疗的急性MI患者中比较普拉格雷和替卡格雷。研究预期纳入2600例患者，约随机化1230例患者时，由于两组主要终点(死亡，再梗死，紧急TLR，卒中，需要输血的严重出血或住院时间延长超过7天)相等(普拉格雷组4.0%vs. 替格瑞洛组4.1%，P = 0.939)。试验的过早中断、治疗高转换率，7天后转为氯吡格雷，使得该研究不能提供替卡格雷和普拉格雷之间的可信的确定性比较。 2.P2Y12受体抑制剂发挥作用 ACS患者使用吗啡可以减轻胸痛，但会延迟P2Y12受体抑制剂发挥作用。在IMPRESSION研究中，74例MI患者随机接受5mg吗啡或安慰剂静脉注射，随后使用替卡格雷180mg。药代动力学和药效学参数证实，吗啡减少了替格瑞洛的总暴露量，伴随替格瑞洛最大血浆浓度(吗啡组4小时vs.对照组2小时，P 0.004)的延迟。对于ACS患者P2Y12抑制剂的快速起效是非常重要的，对于选择性PCI，必须在PCI开始时获得足够的血小板抑制以减少MI和支架血栓形成。EXCELSIOR-LOAD研究显示在接受氯吡格雷600mg的100例患者中有55%存在未达最佳标准仍旧升高的血小板反应性(定义为血小板聚集试验 468AU / min)，接受普拉格雷30mg的100例患者的37%，接受普拉格雷60mg的100例患者中的33%(P 0.01)。用药2个小时后，血小板反应性在三组间没有显着差异，30天出血事件发生率也类似。在未经预处理或对口服P2Y12抑制剂无最佳反应的患者中，坎格雷洛具有重要作用。最近对CHAMPION PHOENIX研究的亚分析证实，无论MI如何定义，静脉坎格雷洛可较氯吡格雷更有效地减少48小时围手术期MI(坎格雷洛 3.8% vs. 氯吡格雷 4.7%)。另一项亚组分析显示，与氯吡格雷相比，接受坎格雷洛治疗的稳定性心绞痛或ACS患者的围手术期并发症减少。 3.抗血小板治疗的持续时间 尽管支架材料有所创新和双抗治疗(DAPT)时程的缩短，一些患者仍处于缺血事件的高风险中。总体而言，超过1年的DAPT带来了获益，如PEGASUS-TIMI 54研究所示。包括临床病史和血管造影特征在内的DAPT评分是一个有用的工具，用于分辨预期较长DAPT获益的患者。平衡缺血和出血风险，个性化DAPT治疗期。OPTIDUAL研究纳入1385例患者，在随机接受1年DAPT(延长DAPT组)或停止使用氯吡格雷(阿司匹林组)后，持续应用氯吡格雷75mg /天。由于注册过早终止，主要复合终点组间无差异，包括死亡、MI、卒中或大出血(延长DAPT组5.8%vs.阿司匹林组7.5%，P = 0.17)，死亡率(分别为2.3%vs. 3.5%，P = 0.18)和大出血(两组均为2.0%)。 4.三重抗栓治疗 约5%~21%接受PCI治疗的ACS患者伴有心房颤动，越来越多的房颤患者使用新型口服抗凝药物治疗。PIONEER-AF PCI研究是一项开放标签、随机、对照、多中心研究，探讨使用利伐沙班和口服维生素K拮抗剂治疗PCI患者的两种策略。该研究随机纳入2100例患者接受利伐沙班15 mg每日一次加氯吡格雷75 mg 12个月、利伐沙班2.5 mg每日两次加DAPT或剂量调整VKA每日一次加DAPT。主要终点(T1MI、需要治疗的严重和轻微出血的复合终点)显示两个利伐沙班组显着优于VKA组(第一组16.8%，第二组18%，VKA组26.7%，P 0.01)。利伐沙班组的全因死亡率和住院减少(第一组NNT 15，第二组NNT = 10)。 5.其他药物 GLAGOV研究在冠脉疾病患者中对比测试Evolocumab联合他汀类药物治疗的效果。在这项多中心安慰剂对照试验中，与安慰剂组相比，evolocumab组的484例患者不仅LDL-C平均值降低(分别为36.6 vs. 93.0mg / dL，P 0.01)，而且在IVUS分析中动脉粥样硬化体积百分比显着降低(分别减少0.95%vs.增加0.05%)，斑块总体积(Evolocumab组5.8mm3，安慰剂组0.9mm3，P 0.01)。 结论 2016年冠脉介入相关的主要临床信息可以总结如下： 随访表明，与单独应用最佳药物治疗相比，手术血运重建对于左心室功能受损的冠脉疾病患者是有利的，从而促使对所有其他显示最佳药物治疗和血运重建等效性的研究进行重复的晚期分析。新的随机研究数据支持2014年欧洲心脏病学心血运重建指南的大胆决定，左主干疾病的PCI和CABG推荐类别相同。尽管大型随机试验的令人放心的数据与大型随机试验的冲突数据引起关注，今年生物可吸收药物洗脱支架不会普遍转换为金属支架。目前多为早期装置，在能够与当前高性能的DES竞争之前，主要需要进一步的迭代改进。 三联抗血小板/抗栓治疗仍然是一个未解决的问题，低剂量的新型服抗凝血剂被推荐作为治疗的替代药物。新型注射降胆固醇药物第一次表现出显着减少斑块体积及降低LDL胆固醇的有效性。
对于介入心脏病学来说，2016年很难被称为革新的一年。虽然随机对照研究支持金属药物洗脱支架在左主干病变3~5年的疗效，但对植入完全可降解支架后的长期结果提出了质疑，对初次PCI时实施常规血栓切除术失去信心，针对冠状动脉血运重生理学指导给出了喜忧参半的信息，STEMI患者治疗非罪犯病变似乎是有益的，所有患者的多支病变都有存疑，而且完全动脉手术血运重建可获得更好临床结果的范例也被推翻。 一、心肌血运重建术 1.血运重建与药物治疗 我们这篇综述从一项经导管介入试验开始，这项研究对比旁路手术与药物治疗，而不是支架辅助血管成形术。STICH1(缺血性心力衰竭手术治疗)在1215例左心室射血分数(LVEF) 35%的患者中比较了最佳药物治疗(OMT)和冠状动脉旁路移植术(CABG)的效果。2010年，4.8年的阴性结果发表(任何原因的死亡 OMT组41%，CABG组36%，P = 0.12)，证明了心力衰竭同事对心肌血运重建保守态度的合理性。2010-2013年，在67161例美国新发心力衰竭患者中，只有17.5%在住院期间接受了缺血性CAD检查。在2016年欧洲心脏学会议上，STICHES3(缺血性心力衰竭手术治疗的扩展研究)公布了9.8年的结果，显示死亡率曲线渐进散度(OMT组66.0%，CABG组58.9%，P = 0.02)和心血管死亡率(49.3% vs. 40.5%，P = 0.006)，CABG组显着优于OMT组。在CABG组中，预防一例死亡的NNT为14例，两组死亡率均较高。该试验对经导管心肌血运重建同样有启示，因为LVEF非常低的患者手术风险较高，使用药物洗脱支架(DES)的血管成形术可能是一种有效替代方案。 2.CABG技术 有明确的证据表明，仅接受静脉移植的患者冠状动脉左前降支(LAD)左内乳动脉具有良好的长期通畅率，但晚期死亡率更高。全动脉血运重建术预期可改善CABG的长期结果，这可能对比较CABG和PCI(使用DES)的试验产生启示。近期ART试验(动脉血运重建试验)纳入3102例接受CABG治疗的患者，随机分配到单侧乳内动脉移植或双侧乳内动脉移植。经过5年的随访，没有观察到死亡率的差异(双侧移植组为8.5%，单侧移植组为8.4%，P = 0.77)。此外，两组的全因死亡、心肌梗死(MI)或卒中发生率相似(分别为12.2%对12.7%)。如已经显示的1年的随访报告，双侧移植组的创面感染和胸骨再次手术需要较高(P = 0.005和P = 0.002)。 3.糖尿病患者的PCI与CABG 在选择PCI和CABG时，恰当的患者筛选是关键因素。在FREEDOM试验(糖尿病患者未来血运重建的评价：多支血管疾病的最佳治疗)亚分析中的451例糖尿病和肾衰竭(GFR 60ml / min)患者中，CABG的疗效优于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，特别是在自发性心肌梗死(HR 0.27，CI 95%：0.11-0.65)和重复血运重建率(HR 0.30，IC 95%：0.18 -0.50)方面。 4.左主干病变的PCI与CABG EXCEL(评估依维莫司洗脱支架与冠状动脉旁路手术对左主干血运重建的有效性)和NOBLE7(NOrdic-Baltic-British 左主干血运重建)试验分别在1905和1201名患者中随机比较PCI和CABG。两个试验的结果不同，可能是由于所使用的支架(NOBLE使用第一代Cypher和Biomatrix，EXCEL使用第二代依维莫司洗脱支架)和预先设定的主要终点组成(NOBLE为新血运重建，EXCEL为围手术期大面积MI)不同造成的。在3年的中位随访中，EXCEL证实并改善了SYNTAX试验左主干(LM)子集中的PCI的结果，显示在具有中低疾病负担(SYNTAX评分* 33)和临界LM疾病的患者中，PCI与手术具有明确的非劣效性(任何原因死亡、MI或卒中的联合终点的发生率PCI组为15.4%，而CABG组为14.7%;非劣效性为P = 0.02)。 PCI支持者会认为，PCI治疗的初始死亡率、卒中和大面积MI较低，且不存在围手术期并发症(出血、感染、严重心律失常，CABG患者发生率分别为3.7%，2.5%和2.1%)，这都是支持PCI优于手术的理由。EXCEL研究中， PCI的初始优势在3年时消失，当两条曲线相互交叉时，PCI组的血运重建率更高(12.6%，CABG组为7.5%，P 0.01)。血运重建和支架血栓形成(0.7%)也远低于SYNTAX研究，EXCEL和SYNTAX研究中有症状的移植物闭塞的发生率分别为5.4%和4.2%。NOBLE研究显示外科手术组中卒中的发生率出乎意料地低，特别是在第一周，当主要终点包括血运重建时，PCI劣于CABG(PCI的29%，CABG的19%，P = 0.006)，5年死亡率无统计学显着差异，支持外科手术(PCI组为12%，CABG组为9%，P = 0.77)。 5.CTO治疗 van der Schaaf等人首次证明了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并其他冠脉闭塞患者的预后更差，随后其他一些注册研究和随机试验(HORIZONS)亚组分析证实了此结果。EXPLORE试验(评估经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高性心肌梗死中的依维莫司药物洗脱支架和左心室功能)纳入了304名非罪犯血管冠状动脉完全闭塞(CTO)的STEMI患者，PCI治疗罪犯血管7天内随机接受血管再通治疗。主要终点(心肌梗死后4个月时的LVEF和舒张末期容积(EDV))为阴性(LVEF：CTO PCI组44.1 12.2%vs.保守组44.8 11.9%，P = 0.60)，仅对LAD中的CTO治疗有效。 这一结果首次报道了三项针CTO治疗预后价值的随机试验(EuroCTO试验和类似规模的Korean研究在去年完成了入组)，与许多大型注册研究的结果不同，这些结果支持CTO再通。SCAAR注册研究在2005年~2012年期间纳入14441例患者，研究结果证实了这一结论。 存在CTO是长期死亡率的独立预测因素(HR1.29，95%CI：1.22-1.37，P 0.01)，平均死亡率每年增加6.6%。成功的CTO再通(644例患者中54%接受PCI治疗CTO)与降低死亡率风险(HR 0.85，95%CI：0.73-0.98，P 0.034)相关。在意大利的多中心注册研究(IRCTO)中，776例患者(43.7%)接受PCI治疗，1年时死亡率低于接受OMT治疗或外科血运重建的患者(PCI 1.4%vs. 手术和药物治疗4.7%和6.3%; P 0.001)，MACCE也较低(2.6%vs. 8.2%和6.9%，P 0.001)。注册研究数据有明显的缺陷，最重要的是，他们不考虑治疗患者的整体人群，而只有占60~70%成功治疗的代表性患者。目前我们还需等待真实随机试验的结果，令人鼓舞的是，大型连续注册研究中的成功率(80~90%)在逐渐改善。 RECHARGE研究(法国、荷兰、比利时和英国的Crossboss和Hybrid系统的注册研究)分析了1177例CTO患者(59%的病变长度 20mm，58%存在钙化病变，J-CTO评分2.2 1.3)，结果显示杂交手术后整体的手术成功率很高(86%)。主要的住院并发症低(2.6%)，围手术期死亡率极低(0.2)。 6.分叉病变 指南建议置入临时支架作为治疗分叉病变的默认策略，两项随机试验患者水平汇总分析的5年存活率结果支持这一推荐。 在两项研究中，BBC-ONE研究中的500名患者和NORDIC研究中的413名患者被随机分配接受临时支架或接受第一代药物洗脱支架(DES)Cypher和Taxus两种支架系统治疗。接受临时支架患者的5年死亡率较低(17例(3.8%)vs. 31例(7.0%))(P 0.04)。 BBK随机研究显示，当需要第二个支架时，临床使用最广泛的两种临时技术(T型支架和culotte支架)带来不同的结果，在血管造影随访中最大支架内直径狭窄百分数显着降低(P 0.038)和150例接受culotte治疗的患者在1年随访时比接受T支架的相同数量患者在狭窄率更低(6.5% vs. 17.0%，P = 0.006 )。这些发现的临床相关性受到挑战，研究表明两组间TLR没有显着差异(culotte组6%vs.TAP组12%，P = 0.069)。此研究使用第二代DES，总体效果极好，在1年时仅有一例支架内血栓形成。 7.血栓切除术治疗STEMI TOTAL研究是一项大型多中心试验，研究纳入的STEMI患者随机分配到人工血栓切除术+PCI组或单纯PCI组。1年时没有证据证明常规使用人工血栓切除术可以改善30天内的预后，并且接受人工血栓切除术患者的神经系统事件有小幅增加(1.2%vs. 0.7%，P = 0.015)。在TOTAL试验的血管造影亚研究中，与单纯PCI相比，常规血栓切除术并未改善最终MBG(心肌blush分级)或TIMI血流(心肌梗死溶栓)，但远端栓塞率降低(血栓切除组7.1%vs.PCI组10.7%，P 0.01)，并发症是死亡率的独立预测因素(HR 3.00，95%CI：1.19-7.58)。这两篇文章证实了最近美国和欧洲血运重建及STEMI指南的变化，限制了人工血栓切除术在直接PCI治疗中的常规使用。 8.直接PCI与延迟支架植入 丹麦注册研究DANAMI分析了2011年~2014年期间3854例ST段抬高型心肌梗死患者。在DANAMI-3-DEFER中， 1215例患者随机接受标准直接PCI(立即进行支架植入)或延迟支架植入(中位时间为3天)，以降低栓塞和无回流现象的风险。主要终点是全因死亡率、因心衰住院、再发梗死和意外TLR的复合终点，两组发生率相似(即刻PCI组18%vs.延迟PCI组17%，P = 0.92)。两组远端栓塞率相同，均 10%(22%患者从从延迟转为即刻支架植入)。 9.STEMI非罪犯病变的治疗 多中心随机DANAMI-3 PRIMULTI研究在627例接受直接PCI的患者中解决了非犯罪血管关键病变最佳治疗的问题。STEMI合并多支病变患者的初始住院期间，2年随访后FFR指导的完全血运重建术改善了预后。 两组的死亡率和非致死性心梗相似，但FFR指导组的缺血驱动再次血运重建降低69%(17.0%vs. 5.0%，P 0.0001)。这个结果表明FFR指导的延迟院内血运重建优先于保守症状指导策略。 10.NSTEMI患者的PCI时机 欧洲指南建议在肌钙蛋白阳性或缺血性ECG改变的患者在住院24小时内进行冠脉造影和可能的PCI。RIDDLE-NSTEMI研究纳入323名NSTEMI患者，随机分为直接干预( 2小时)和延迟干预(2~72小时)组。在30天时，直接干预组的死亡和新发MI率较低(4.3%vs.13%，P = 0.008)，1年时差异仍显着(6.8%vs.18.8%，P = 0.002)。 11.院外心脏骤停(OHCA)的PCI治疗 无ST段抬高的OHCA患者冠脉造影的最佳时机尚不清楚。在PROCAT II 注册研究中，695例无ST段抬高和无心外性事件病因的OHCA患者紧急接受了冠状动脉造影术(即刻转移到导管室，类似于初级血管成形术)。403例患者(58%)至少有一例严重冠状动脉病变， 199例患者(29%)接受了紧急PCI治疗。43%的紧急PCI患者和33%的保守治疗患者成功复原，成功PCI为恢复的独立预测因子(HR 1.8，95%CI：1.09-2.97，P = 0.02)。 12.老年患者的ACS 由于世界人口老龄化，80岁以上的ACS患者迅速增加，但是关于这些患者的临床研究不足，并且侵入性治疗和药物治疗不足。在EIGHTY试验中，457名患者随机接受侵入性治疗和药物治疗。经过1.53年的随访，侵入性治疗组主要复合终点(包括死亡、MI、紧急血运重建和卒中)的发生率在为40.6%，药物治疗组为61.4%(P = 0.001)，MI和紧急血运重建有显着性差异，出血性并发症未观察到差异。 13.PCI后常规随访血管造影 REACT研究(经皮冠状动脉介入术后随访冠状动脉造影的随机评价)分析了直接血管成形术后9-12个月常规进行冠状动脉血管造影术的价值，这种方法广泛应用于日本所有患者，并在日本以外选择亚组如LM或弥漫性疾病的糖尿病患者。不幸的是，研究仅纳入了原来计划3300例患者中的700例，排除了有意义的亚组分析。结果显示，在随访血管造影的结果中，血运重建增加15%，而5年随访时没有MI或死亡率的降低。结果不支持常规进行诊断性血管造影术，但也显示在起初5年里，药物治疗组有相同的血运重建率，部分程度上证明了选择性早期再治疗的临床价值。 二、装置 1.裸金属支架(BMS)与药物洗脱支架(DES) DES的普遍使用对NORSTENT试验(挪威冠脉支架试验)的结果提出了挑战，该项随机多中心试验在9013 例挪威患者中对比BMS与DES(82.9%依维莫司洗脱支架和13.1%佐他莫司洗脱支架)的疗效。该研究排除了既往冠状动脉支架或分叉病变需要双支架技术治疗的患者。在6年时(中位随访59个月)两组的主要终点(死亡率和自发MI)发生率相似。DES组的靶病变血运重建(TLR)减少(BMS组为19.8%，DES组为16.5%，P 0.001)。与以前的DES研究相比，治疗以预防一次再次血运重建(NNT = 30)所需治疗患者的数量较高，但是低于标准的药理学研究NNT。5年前对于高成本的担心可能会使医生打消使用DES的念头，当时DES比BMS贵得多。这低于预期的差异现在不可能产生影响了，特别是没有任何可能增加晚期支架内血栓形成事件的信号(事实上存在较小、显着有利于DES的差异，BMS组明确或可能的支架血栓发生率为1.2%，DES组为0.8%，P = 0.0498)。 多年来，出血高风险的患者首选BMS，以避免需要延长的双抗治疗或更强的三联抗血小板/抗栓治疗。最近，这种实践受到了挑战，在第二代佐他莫司或依维莫司洗脱支架治疗的患者中，研究者获得了早期停止双抗治疗(DAFT)的安全性数据。在随机多中心LEADERS-FREE研究中，采用无聚合物biolimus A9(佐他莫司)DES和仅1个月 DAPT的结果优于BMS。1年时的TLR显着降低(DES组5.1%，BMS组9.8%，P 0.01)在2年时被确认(DES组6.8%，BMS组12.0%，P 0.001)。此外，LEADERS FREE研究在1575名老年患者( 75岁)中的事后分析证实了这些结果。BMS组包括心源性死亡、MI和ST的复合安全终点发生率为14.3%，DES组为10.7%(P = 0.03)。此外，BMS组临床驱动TLR的主要终点发生率(10.8%)高于DES组(5.8%，P 0.01)。 ZEUS研究预先设定的亚分析显示，接受佐他莫司洗脱支架治疗的出血高风险患者的MACE低于接受BMS治疗的患者(DES组为22.6%，BMS组为29.0% ，P 0.01)。PRODIGY研究预先设定的事后分析分析了323名例患有稳定性冠脉疾病或ACS接受PCI治疗的慢性肾衰患者(eGFR 60ml / min / 1.73m2)。与接受紫杉醇洗脱支架或BMS治疗的患者相比，接受依维莫司或佐他莫司洗脱支架治疗的患者在2年时的支架内血栓形成风险较低，MACE率较低。 2.DES后期随访 SIRTAX极晚期研究(西罗莫司和紫杉醇洗脱支架用于冠脉再血管化)报道了西罗莫司洗脱支架(CYPHER)和紫杉醇洗脱支架(TAXUS)瑞士随机比较研究的10年结果。令人担心的是可能诱导不良长期结果的晚期管腔丢失持续进展和DES加速新生动脉粥样硬化的发展。结果显示，5~10年间TLR的年风险较1~ 5年间的年风险下降 60%(0.7%/年vs. 1.8%/年，P 0.001)。同样，在长期的随访期间(5~10年：0.23%/年，1~5年：0.67%/年，P 0.01)中，极晚期支架内血栓形成的年度风险降低。在ISAR-Test 5研究中，3，002名患者随机接受无聚合物西罗莫司和普罗布考洗脱支架(n = 2002)或Resolute支架(生物稳定聚合物洗脱佐他莫司，n = 1000)治疗。5年随访证实了第一组心源性死亡、靶血管相关性心肌梗死或TLR复合终点的非劣效性(23.8%比24.2%，P = 0.80)。两组的支架血栓形成率低且相似(1.3% vs. 1.6%，P = 0.64)。EXAMINATION研究纳入1498例首次接受PCI治疗的STEMI患者，随机接受依维莫司洗脱支架或BMS治疗。 5年后，EES组中有21%患者达到全因死亡、任何心肌梗死或任何血运重建的复合终点，而BMS组为26%(P = 0.033)，差异主要是由较低的全因死亡率所致(P = 0.047)。 3.比较现代第二代DES BIO-RESORT TWENTE III研究比较了两种第三代生物可吸收聚合物DES(西罗莫司洗脱支架Orsiro和依维莫司洗脱支架Synergy )和一种第二代耐久性DES(佐他莫司洗脱支架Resolute Integrity)。 结果显示，全部3514名患者的再次血运重建的发生率非常低，支架内血栓形成率非常低(0.3%)，三个治疗组相当(P = 0.7)。 PRISON IV研究是一项随机、多中心研究，旨在评价CTO再通后生物可吸收聚合物(Orsiro)混合西罗莫司洗脱支架(SES)与耐久聚合物(Xience Prime)依维莫司洗脱支架(EES)的安全性和疗效。在此研究分析的330名患者中，与第二代DES相比，新一代DES达不到分段后期管腔丢失的非劣效性标准(SES组0.13 0.63mm vs. EES组0.02mm 0.47mm，优势P = 0.08)。此外，SES组的再狭窄率显着较高(SES为8.0%，EES为2.1%，P = 0.028)，而两组的临床终点相似。 4.生物可吸收支架 来自欧洲(ABSORB II，501例患者)、美国(ABSORB III，最大型，2 008例患者)，日本和中国(分别为ABSORB Japan和ABSORB China，400和480例患者)的四项大型多中心随机试验研究，对比了生物可吸收支架和依维莫司洗脱金属支架的疗效。 ABSORB III研究结果显示，1年时两组的靶病变失败率(TLF)(生物可吸收支架组7.8% vs. 依维莫司洗脱支架组6.1%，P = 0.16)、心源性死亡(0.6%vs. 0.1%，P =0.29)和支架内血栓形成(1.5%vs. 0.7%，P = 0.13)无显着差异。 ABSORB China聚焦于初次血管造影终点 植入段后期管腔丢失，结果显示生物可吸收支架组1年时的后期管腔丢失(0.19 0.38mm)高于依维莫司洗脱支架组(0.13 0.38mm)。在Absorb Japan研究中，13个月时两组血管再狭窄率较低，分别为1.9%和3.9%(P = 0.31)。在一项大型患者水平的荟萃分析中，来自四个研究的3389例稳定性冠脉疾病或ACS患者随机接受BVS(2164例)或金属EES(1225例)治疗。面向患者的复合终点中，没有观察到全因死亡率、1年时MI或血运重建组间显着差异;在面向装置的TLF复合终点包括心源性死亡率、靶血管相关MI或缺血导致的TLR中，亦没有观察到显着差异(P = 0.17)。最令人担忧的数据来自这些研究中最早的ABSORB II研究的3年结果。出乎意料地是，两组血管舒缩反应性的主要终点没有差异(BVS组0.047mm vs. EES 组0.056mm，优越性P = 0.49)。BVS组的6例患者出现明确的晚期支架内血栓形成(总体的2.0%，XIENCE组为0%，P = 0.19)，临床确诊的TLR发生率较高(6%vs. 2%，P = 0.04 )。在展示这些研究结果时，Serruys呼吁延长双抗治疗时间，并建议大幅修改在ABSORB II研究中推荐的支架植入方案，改为很少使用成像后扩张。更根本的批评指出了当前ABSORB研究的局限性(支架壁厚为150 m，低径向力，0.5 mm余量用于进一步的直径扩张，缺乏X射线可见性)，增加了对更薄的生物可降解支架初始注册研究有利结果的兴趣。这些结果肯定影响了那些心脏病学家的看法，他们植入支架的复杂性和由于早期支架血栓形成支付的花费可以吸收过程完成后完全没有后期事件作为补偿。当支架从血管壁上分离时，随访持续时间可能不足以完全吸收PLLA，并且由于错位支架导致的血液动力学持续异常，即使在完全吸收之后，如果管腔内仍然残存，也可以诱发血栓形成。 5.其他装置 严重冠状动脉钙化仍然是临床预后更糟的预测因子。在ORBIT II研究中，443例严重钙化病变患者接受经皮动脉腔内粥样硬化斑块旋切术治疗，作为支架植入前准备。ORBIT II研究随访2年，显示出了之前在30天和1年随访时显示的有利结果：MACE 19.4%，全因死亡7.5%，心源性死亡4.3%，TLR 6.2%。支架类型分层结果显示，BMS组较第一代和第二代DES组结果更差(BMS组TLR 15.1% vs. 第一代DES组6.3%，第二代DES组 5.0%，P = 0.047)。 DISRUPT CAD研究是lithoplasty 球囊(Shockwave Medical)第一次应用于冠状动脉，之前此装置仅在外周血管中应用。 研究纳入了60例冠脉中重度钙化的患者(狭窄 50%，参考血管直径2.5-4.0 mm，病变长度 32 mm)在支架术前进行了较好的支架扩张，58%患者OCT显示浅表钙化断裂。该装置被证明是安全的，没有最终的血管造影并发症，30天的MACE(没有死亡，没有Q波MI，非Q MI5%)。眶动脉斑块旋切术，尤其是冠状动脉钙化的革命性处理方法，都可潜在改善旋磨术治疗表面钙化的效果，但是到目前为止还没有可用的比较数据。 三、功能和成像指引 1.中间病变的血流储备分数(FFR) DEFER研究是第一项确认FFR临床有效性的研究。结果显示，主要不良心脏事件(死亡、MI和重复血运重建)、主要研究终点、因FFR 0.75最初考虑治疗的患者中撤消PCI者的结果相似。当FFR高于阈值0.75时，血管造影中度病变推迟治疗的长期安全性已在15年的研究中被证实。90年代后期的5年DEFER研究分析了接受POBA或BMS的250例患者，DEFER DES研究的229例患者随机接受第一或第二代(70%)DES治疗。DEFER研究随访15年，随机分组(对照组36.1%vs. DEFER组33% vs. PCI组31.1%，P = 0.79)间全因死亡率仍没有差异。与PCI组相比，DEFER组MI发生率显着降低(2.2%vs. 10%，P = 0.03)，主要是由于靶血管梗死率较低(图4)。在DEFER-DES研究中，MACE在5年随访后无差异(常规DES组 11.6土3.0%vs.FFR指导组14.2 3.3%，P = 0.55)。在DEFER-DES中缺乏PCI的影响，主要是因为单血管疾病和左心室功能保留患者再通治疗不可避免的局限性，对于这类患者PCI从未显示出预后获益。 FUTURE研究结果发布后提示特别注意这一结果。FUTURE研究是法国一项多中心注册研究，试图复制FAME研究FFR指导血运重建多支病变患者的结果，包括几乎相等数量的稳定性冠状动脉疾病或ACS(46%)。这个法国研究被过早地停止(836例患者之后，而不是计划的1728例患者)，因为在FFR组中观察到显着更高的死亡率(9% vs. 1.9%， P = 0.02)。 2.OCT的支架最佳化 DOCTORS 研究是第一个比较OCT和血管造影指导冠状动脉支架植入的随机研究。研究分析了240例NSTEMI患者，以最终术后FFR作为终点。PCI前后使用OCT时FFR的价值高于仅使用血管造影术组(0.94 0.04 vs. 0.92土0.05，P = 0.005)。OCT组使用后扩张更频繁(43.0%vs.12.5%，P 0.0001)，导致残留狭窄率较低(7.0土4.3%vs.8.7土6.3%，P = 0.01)，两组的不良事件相似。ILUMIEN II研究是一项接受PCI患者OCT的观察性研究，是最近对两个研究的事后分析：ILUMIEN研究，在354个患者中由OCT引导支架扩张;ADAPT-DES研究，使用IVUS引导支架植入586例。两个研究中的支架扩张相似(分别为平均参考面积的72.8 vs.70.6%，P = 0.29)。随机试验ILUMIEN III在450例患者中比较IVUS、OCT和血管造影引导。结果显示，OCT组支架内腔的最小面积不小于其他组(OCT组 5.79mm 2 IQR 4.5-7.34，IVUS组5.89 mm 2 IQR 4.67-7.80，血管造影术组5.49mm 2 IQR 4.39-6.59)，使用基于参考外弹性膜的成像终点， 80%的患者也行OCT检查。与OCT组相比，IVUS组的严重贴壁不良和夹层发生率更高(贴壁不良21%vs .11%，P = 0.02;夹层26% vs. 14%，P = 0.009)。日本OPINION试验的800例患者随机接受IVUS或OCT引导下PCI，结果显示，12个月时靶血管失败的主要终点没有差异，包括心源性死亡、靶血管引起的MI、血管造影控制后临床驱动的靶血管血运重建(P = 0.833)。在OPINION亚组分析中，在8个月后用OCT(n = 50)和IVUS(n = 50)分析100例患者，显示IVUS组的支架扩张更大，平均支架腔内面积接近统计学意义(OCT组6.56mm 2 vs. IVUS组7.51mm 2，P = 0.054)。这种有利于IVUS的差异是以夹层发生率升高(接近参考P = 0.039)为代价的。OCT组中较少出现的贴壁不良在随访9个月后没有导致覆盖率增加，在IVUS组中显示未覆盖的支架占4.67%，而在OCT组中为6.97%(P = 0.039)。 3.OCT预防支架内血栓形成 OCT提供高分辨率图像，可以更好了解支架内血栓的病理生理学信息。法国PESTO注册研究分析了120例接受BMS、DES或生物可吸收支架治疗的支架内血栓形成(极晚期75%，晚期6%，亚急性期15%，急性期4%)。在97%的病例中，通过OCT分析发现潜在的异常：贴壁不良(34%)，新生动脉粥样硬化(22%)(主要在极晚期和晚期血栓形成)，严重支架膨胀不全(11%)，冠脉外突(8%)，孤立的未覆盖支架(8%)，边缘相关疾病进展(8%)和内膜增生(4%)。另一项多中心欧洲注册研究用OCT分析了58例DES晚期支架内血栓形成，发现多种机制导致极晚期血栓形成。贴壁不良(34.5%)和新生动脉粥样硬化(27.6%)较未覆盖支支架(12.1%)和支架膨胀不全(6.9%)更常见。 四、辅助药物治疗 1.普拉格雷 vs.替卡格雷 PRAGUE-18研究是第一个多中心随机研究，在接受PCI治疗的急性MI患者中比较普拉格雷和替卡格雷。研究预期纳入2600例患者，约随机化1230例患者时，由于两组主要终点(死亡，再梗死，紧急TLR，卒中，需要输血的严重出血或住院时间延长超过7天)相等(普拉格雷组4.0%vs. 替格瑞洛组4.1%，P = 0.939)。试验的过早中断、治疗高转换率，7天后转为氯吡格雷，使得该研究不能提供替卡格雷和普拉格雷之间的可信的确定性比较。 2.P2Y12受体抑制剂发挥作用 ACS患者使用吗啡可以减轻胸痛，但会延迟P2Y12受体抑制剂发挥作用。在IMPRESSION研究中，74例MI患者随机接受5mg吗啡或安慰剂静脉注射，随后使用替卡格雷180mg。药代动力学和药效学参数证实，吗啡减少了替格瑞洛的总暴露量，伴随替格瑞洛最大血浆浓度(吗啡组4小时vs.对照组2小时，P 0.004)的延迟。对于ACS患者P2Y12抑制剂的快速起效是非常重要的，对于选择性PCI，必须在PCI开始时获得足够的血小板抑制以减少MI和支架血栓形成。EXCELSIOR-LOAD研究显示在接受氯吡格雷600mg的100例患者中有55%存在未达最佳标准仍旧升高的血小板反应性(定义为血小板聚集试验 468AU / min)，接受普拉格雷30mg的100例患者的37%，接受普拉格雷60mg的100例患者中的33%(P 0.01)。用药2个小时后，血小板反应性在三组间没有显着差异，30天出血事件发生率也类似。在未经预处理或对口服P2Y12抑制剂无最佳反应的患者中，坎格雷洛具有重要作用。最近对CHAMPION PHOENIX研究的亚分析证实，无论MI如何定义，静脉坎格雷洛可较氯吡格雷更有效地减少48小时围手术期MI(坎格雷洛 3.8% vs. 氯吡格雷 4.7%)。另一项亚组分析显示，与氯吡格雷相比，接受坎格雷洛治疗的稳定性心绞痛或ACS患者的围手术期并发症减少。 3.抗血小板治疗的持续时间 尽管支架材料有所创新和双抗治疗(DAPT)时程的缩短，一些患者仍处于缺血事件的高风险中。总体而言，超过1年的DAPT带来了获益，如PEGASUS-TIMI 54研究所示。包括临床病史和血管造影特征在内的DAPT评分是一个有用的工具，用于分辨预期较长DAPT获益的患者。平衡缺血和出血风险，个性化DAPT治疗期。OPTIDUAL研究纳入1385例患者，在随机接受1年DAPT(延长DAPT组)或停止使用氯吡格雷(阿司匹林组)后，持续应用氯吡格雷75mg /天。由于注册过早终止，主要复合终点组间无差异，包括死亡、MI、卒中或大出血(延长DAPT组5.8%vs.阿司匹林组7.5%，P = 0.17)，死亡率(分别为2.3%vs. 3.5%，P = 0.18)和大出血(两组均为2.0%)。 4.三重抗栓治疗 约5%~21%接受PCI治疗的ACS患者伴有心房颤动，越来越多的房颤患者使用新型口服抗凝药物治疗。PIONEER-AF PCI研究是一项开放标签、随机、对照、多中心研究，探讨使用利伐沙班和口服维生素K拮抗剂治疗PCI患者的两种策略。该研究随机纳入2100例患者接受利伐沙班15 mg每日一次加氯吡格雷75 mg 12个月、利伐沙班2.5 mg每日两次加DAPT或剂量调整VKA每日一次加DAPT。主要终点(T1MI、需要治疗的严重和轻微出血的复合终点)显示两个利伐沙班组显着优于VKA组(第一组16.8%，第二组18%，VKA组26.7%，P 0.01)。利伐沙班组的全因死亡率和住院减少(第一组NNT 15，第二组NNT = 10)。 5.其他药物 GLAGOV研究在冠脉疾病患者中对比测试Evolocumab联合他汀类药物治疗的效果。在这项多中心安慰剂对照试验中，与安慰剂组相比，evolocumab组的484例患者不仅LDL-C平均值降低(分别为36.6 vs. 93.0mg / dL，P 0.01)，而且在IVUS分析中动脉粥样硬化体积百分比显着降低(分别减少0.95%vs.增加0.05%)，斑块总体积(Evolocumab组5.8mm3，安慰剂组0.9mm3，P 0.01)。 结论 2016年冠脉介入相关的主要临床信息可以总结如下： 随访表明，与单独应用最佳药物治疗相比，手术血运重建对于左心室功能受损的冠脉疾病患者是有利的，从而促使对所有其他显示最佳药物治疗和血运重建等效性的研究进行重复的晚期分析。新的随机研究数据支持2014年欧洲心脏病学心血运重建指南的大胆决定，左主干疾病的PCI和CABG推荐类别相同。尽管大型随机试验的令人放心的数据与大型随机试验的冲突数据引起关注，今年生物可吸收药物洗脱支架不会普遍转换为金属支架。目前多为早期装置，在能够与当前高性能的DES竞争之前，主要需要进一步的迭代改进。 三联抗血小板/抗栓治疗仍然是一个未解决的问题，低剂量的新型服抗凝血剂被推荐作为治疗的替代药物。新型注射降胆固醇药物第一次表现出显着减少斑块体积及降低LDL胆固醇的有效性。
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