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 近日，有学者提出，可以用低血糖风险作为评估血糖控制好坏的一项标准。这篇文章发表于Diabetes Care杂志。 该文章的作者Pogach指出，年龄在65岁以上、有严重并发症的糖尿病患者，如果服用多种降糖药物(不包括二甲双胍单药降糖)，糖化血红蛋白(HbA1c)小于7.0%或大于9.0%则为血糖控制不达标。 这里的伴有严重并发症，是指存在心血管疾病、血肌酐 1.7 mg / dL、认知功能障碍、

 近日，有学者提出，可以用低血糖风险作为评估血糖控制好坏的一项标准。这篇文章发表于Diabetes Care杂志。

 该文章的作者Pogach指出，年龄在65岁以上、有严重并发症的糖尿病患者，如果服用多种降糖药物(不包括二甲双胍单药降糖)，糖化血红蛋白(HbA1c)小于7.0%或大于9.0%则为血糖控制不达标。

 这里的伴有严重并发症，是指存在心血管疾病、血肌酐 1.7 mg / dL、认知功能障碍、糖尿病视网膜病变、重度抑郁症和/或药物滥用等。

 这一观点究竟对不对呢?其他糖尿病领域的专家是怎么看待这个结论的呢?一起来看看。

 一

 糖化血红蛋白的界值设定值得讨论

 近来有很多学者提出，老年人的糖化血红蛋白低于7%，就如同正在过量使用抗凝药物治疗房颤、如同过量补充睾酮或过量服用阿片。

 意指 降糖 是把双刃剑，过度降糖也会出现很多副作用。但是，我们能肯定，把严格控制血糖和低血糖的概念混淆是一个原则性的错误。

 1、把严格控制血糖和低血糖的概念混淆是一个原则性的错误

 事实上，低血糖是降糖治疗过程中出现的副作用，而非过量服用降糖药物导致的。

 Pogach文中的研究人群，有11.7%的患者HbA1c 9%，有35.7%的患者HbA1c 7.0%。这些被界定为血糖不达标的患者，绝大部分目前被认为血糖控制良好。

 但是，对于合并其他临床情况的老年糖尿病人，血糖就没必要控制得更好吗?那些HbA1c 7.0%的人就会比那些HbA1c更高的患者更容易出现低血糖和不良后果吗?

 似乎并不是这样。 控制糖尿病心血管风险的行动(ACCORD) 和 退伍军人糖尿病实验(VADT) ，这两项研究所采用的治疗方案的目的都是为了更好地去降低血糖，而并没有过多地去预防低血糖。

 虽然这两项试验没有严格限制受试者必须都是65岁以上的患者，但是在这两项试验中，受试者要么患有心血管疾病，要么是心血管疾病高危人群，平均年龄分别为62.2和60.4岁。

 糖尿病性视网膜病变是Pogach等人明确提到HbA1c不应低于7%的合并症之一，但是ACCORD研究发现强化降糖组较标准降糖组，视网膜并发症减少了一半以上。强化降糖组的心肌梗死、冠状血运重建和不稳定型心绞痛的发生率也显著降低。

 值得注意的是，强化降糖组中，那些基线HbA1c在8.5%以上的，死亡率才明显增加。而通常情况下这些人的糖化血红蛋白降至7%以下的可能性不大。那些随机被分入强化降糖组的患者，将HbA1c水平降至更低以后，他们的实际死亡率相对于对照组是更低的。可以说HbA1c水平越高、死亡率越高。

 2、当HbA1c 9%时，低血糖风险也有增加的趋势

 事实上，流行病学证据表明，低血糖风险仅在HbA1c低于6%时逐渐升高;另外，当HbA1c 9%时，低血糖风险也有增加的趋势，这一发现与ACCORD研究类似。

 此外，依帕列净，利拉鲁肽，索马鲁肽和吡格列酮等药物的心血管结局研究的结果也不支持Pogach等人的结论。这些实验的受试者平均年龄分别为63.1、64.3、64.7和63.5岁。

 所有这些研究都显示，对于患有心血管疾病或属于心血管疾病高危人群的糖尿病患者，降糖药物都能降低其发生心血管事件和卒中的概率，却并没有显著增加低血糖风险。

 因此，如果非要说的话，降糖措施不足才是这些老年患者血糖控制不达标的表现。

 二

 建议使用更多差异化、更细化的指标

 1、还有许多可能导致HbA1c降低的因素需要考虑

 另一个重要的点是，HbA1c与红细胞更新迭代有关 贫血时，新生红细胞增多，会导致HbA1c降低，这一点在Pogach等人的分析中，并没有考虑到。另外，肾功能不全的病人，即使血肌酐值低于Pogach等设定的界值1.7mg / dL，也会导致HbA1c低于应有水平。

 但在这篇文章中，作者过多地选取不合并能降低HbA1c的并发症的糖尿病患者，来提高界值(7%)设定的正确性。而这些受试者出现副作用的可能性也更大，导致作者错误地认为这些人血糖控制不达标。

 在同等血糖水平下，HbA1c会随着年龄的增加而增加。鉴于人类预期寿命逐渐延长，人类平均寿命甚至可达80多岁，所以年龄本身就是一个风险因子 故而对Pogach等人提出的假设我们表示质疑。

 有时候，对于某一患者，如果他出现了糖尿病并发症，反而能提醒我们避免使用可能导致低血糖的药物。

  我们同意将低血糖风险纳入糖尿病治疗疗效的评估当中，但是建议用更多差异化、更细化的指标。 有学者评价道。

  根据现有文献，HbA1c大于 8%，不良结局会明显增加，即使在心血管疾病的高危人群中，也是如此 正如ACCORD和ADVANCE研究结果所展示的那样。因此HbA1c不能超过8%，这是我们认为的上限。

 对于如何设定下限，我们需要考虑的是低血糖风险。有些指南建议HbA1c应 6.5%，而大部分指南认为HbA1c控制在7%以下即可。所以我们认为，如果患者正服用存在低血糖副作用的药物，则下限应设定为6.5%。

 2、既能避免低血糖，又能有效降低血糖的治疗方法更好

 Pogach等人认为，磺脲类降糖药与低血糖有很大关联。美国临床内分泌协会和美国内分泌学会制定的2型糖尿病管理方法里也认同了这一点，因此，评论专家们不反对将 非磺脲类降糖治疗 设定为糖尿病治疗评估的一个好指标。

 尽管使HbA1c保持稳定的治疗方法非常有吸引力，但是，对于大多数糖尿病患者来说，既能避免低血糖，又能有效地降低血糖的治疗方法更好，即使是对有心血管并发症和糖尿病性视网膜病变的患者也一样。