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反复尿路感染同时存在不明原因的这些因素时 应考虑这种病
发布时间：2017-04-18 08:28 类别：医学前沿资讯 标签：应考虑 不明原因 来源：未知
反复尿路感染同时存在不明原因的这些因素时 应考虑这种病
作者：佚名 来源：环球医学 日期：2017-04-15
反复尿路感染同时存在不明原因的这些因素时 应考虑这种病
现病史：患者1个月前无明显诱因出现小便混浊，少尿，无腰痛，恶心未呕吐，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无发热。门诊查B超：双肾增大，双肾盂分离，双输尿管重度扩张，血清肌酐(Scr)330.8 mol/L，为求系统治疗，门诊以 肾积水，急性肾功能不全? 收住。入科时患者精神状态一般，大便正常，小便量少。 既往史：10年前因车祸引起高位截瘫。 体格检查：体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，痛苦貌，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音。心尖搏动正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肾区无压痛叩击痛，双下肢轻度水肿。 实验室检查：血常规：血红蛋白(Hb)48g/L，白细胞(WBC)7.96 10 9/L，中性粒细胞比例59.47%，血小板(PLT)309 10 9/L。尿液检查：蛋白++，白细胞60个/ l，余正常;大便未见异常，潜血阴性。生化系列：总蛋白72.1g/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白38.2g/L，总胆红素5.0 mol/L，丙氨酸氨基转移酶12.9U/L，天冬氨酸氨基转移酶16U/L， ‐谷氨酰基转移酶48.5U/L，碱性磷酸酶87U/L，肌酐270.7 mol/L，尿素氮21.6mmol/L，葡萄糖 3﹒9mmol/L，尿酸337.1 mol/L，二氧化碳结合力18.5mmol/L，钾离子4.49mmol/L，钠离子147mmol/L，氯离子112mmol/L，钙离子2.29mmol/L，磷离子1.50mmol/L。胆固醇1.98mmol/L，甘油三酯0.04mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.75mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇0.64mmol/L。血清传染病(乙肝、丙肝、梅毒、HI V)四项均为阴性;凝血功能正常。 双肾彩超：双肾体积明显增大，右肾大小约14cm 6.1cm，左肾大小约15.8cm 7.5c m。肾盂明显分离，右肾盂分离4.7cm，左肾分离约4.8c m。实质变薄，回声增强，右肾实质厚约0.9c m，左肾厚约1.0c m。右输尿管约1.2cm，左肾盂见0.6cm 0.6cm 之强回声。膀胱壁增厚0.8c m，凹凸不平，小梁房形成。CDFI：血流均欠丰富。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部正位片：未见明显异常。肝胆彩超：肝胆未见异常，脾脏形态大小未见异常。 第一次住院出院诊断：①双肾积水;②肾结石;③尿路感染;④慢性肾功能不全(氮质血症期);⑤肾性贫血。 治疗与转归 住院期间给予甲硝唑、青霉素抗感染及利尿治疗，住院16天，复查尿常规：蛋白++，白细胞2～3个/ 肾功能：肌酐296.3 mol/L，尿素氮27.7mmol/L，尿酸415.4 mol/L;肾脏B超：较入院时无明显改善。患者于2006年10月27日出院。 第二次住院： 患者第一次出院后间断使用抗生素，未规律复查尿常规、泌尿系B 超。2007年7月24日患者因 乏力半年，加重伴发热、小便混浊半月 再次入住我院肾内科。 体格检查：生命体征平稳，心肺无阳性体征，肝脾均未触及，移动性浊音阴性，肾区无压痛叩击痛，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。双下肢肌力Ⅰ级、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常。 实验室检查：血常规：Hb 73g/L，WBC 6﹒38 10 9/L，RBC 2﹒62 10 12/L，血细胞比容(HCT)0.224，N 84﹒11%，PLT 118 10 9/L。C 反应蛋白(CRP)142mg/L。尿检：比重1.010，蛋白+++，红细胞镜检100个/ l，白细胞镜检：500个/ l，潜血++。大便未见异常，潜血阴性。生化系列：总蛋白74.4g/L，白蛋白30.5g/L，球蛋白43.9g/L，总胆红素5.3 mol/L，丙氨酸氨基转移酶37.9U/L，天冬氨酸氨基转移酶27.0U/L， ‐谷氨酰基转移酶70.6U/L，碱性磷酸酶104U/L，肌酐352.3 mol/L，尿素氮30.2mmol/L，尿酸423.8 mol/L，二氧化碳结合力11.9mmol/L，钾离子3.40mmol/L，钠离子136mmol/L，氯离子112mmol/L，钙离子2.02mmol/L，磷离子1.76mmol/L。 双肾彩超：双肾体积明显增大，皮质变薄，双肾肾盂、肾盏明显分离，右输尿管约1.0cm，左输尿管约0.9cm，左肾盂见1.0c m 0.7cm 之强回声。膀胱壁增厚0.9c m，凹凸不平，小梁房形成。CDFI：血流欠丰富。 肾脏CT 平扫：双侧肾盂输尿管重度扩张，双侧肾实质不均匀变薄、变平，局部凹陷，双肾上、下极多处瘢痕形成。左肾下极可见0.9cm 0.6c m 之高密度结石影。 第二次住院出院诊断：①反流性肾病;②尿路感染;③肾结石;④慢性肾功能不全(氮质血症期);⑤肾性贫血。 治疗与转归 入院后患者体温升高至39℃，根据尿培养药敏给予美罗培南、奥硝唑抗感染治疗;尿毒清等排毒保肾;纠正贫血及碱化尿液治疗。住院19天，2007年8月12日出院，出院时C 反应蛋白 1mg/L;尿常规：比重1.012，蛋白++，隐血(BLD)+，红细胞3个/ l，白细胞0/ l，24小时蛋白定量0.74g，血清肌酐(Scr)317.3 mol/L﹒ 第三、四次均因尿路感染入院。2009年8月28日复查血肌酐：491.9 mol/L，尿素氮27.6mmol/L;尿常规：蛋白+++，BLD+，红细胞10个/ l，白细胞12个/ l。 讨论 该患者病例特点如下：①该患者发病前有高位截瘫病史约10年，长期卧床，间断的导尿管使用史。②多次严重尿路感染史。③尿检存在蛋白尿，肾功能损害：肌酐、尿素氮明显升高，且尿路感染控制后仍存在蛋白尿，肌酐不能恢复正常。④B 超可见双侧输尿管严重扩张，双侧肾盂明显分离。双侧肾皮质变薄，回声增强，膀胱壁明显增厚，凹凸不平，小梁房形成。肾脏CT：双侧肾盂输尿管重度扩张，双侧肾实质不均匀变薄、变平，局部凹陷，双肾上、下极多处瘢痕形成。根据以上结果分析患者基本符合反流性肾病的诊断要求[1-3]，但由于患者入院时是慢性肾功能不全，无法行尿路排泄造影及肾盂静脉造影等损伤性检查。 该患者几次住院均血压偏低，分析跟尿液浓缩功能障碍导致排除大量低比重尿，引起血容量不足可能有关系。成人反流性肾病应与梗阻性肾病相鉴别[4]：梗阻性肾病往往出现单侧肾盂分离，单侧输尿管扩张，一般可见梗阻物如结石等梗阻与扩张的输尿管下端，解除梗阻一般肾功能可以恢复正常。梗阻性肾病导致整个肾脏瘢痕，而不是局限性瘢痕。最重要的是排尿期输尿管、肾盂及肾盏无尿液反流可以鉴别。 成人反流性肾病临床表现不特异，肾脏科医师应该养成良好的临床思维[4]：当遇到患者反复尿路感染同时存在不明原因的肾功能不全、蛋白尿、高血压、夜尿增多的时候，应该考虑有无反流性肾病的存在可能，及时行排尿期膀胱造影、静脉肾盂造影、膀胱镜、尿路CT 或肾脏核素等相关检查，明确有无尿液的反流，避免漏诊误诊，并及时进行必要处理。 参考文献 [1]Bailey RR.Therelationship of vesico‐ureteric reflux to urinary tract infec tion and chronic pyelonephritis‐ eflux nephropathy .Clin Nephrol，1973，3(1)：132‐141 . [2]Elder JS，Peters CA，Arant BS Jr，et al .Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesi coureteral reflux in children.J Urol，1997，157(5)：1846‐1851 . [3]Becker GJ，Kincaid‐Smith P.Reflux nephropathy：the glomerular lesion and progression of renal failure.Pediatr Nephrol，1993，7(4)：365‐369 . [4]黎磊石、刘志红.中国肾脏病学.北京：人民军医出版社，2008：1136‐1149 .
现病史：患者1个月前无明显诱因出现小便混浊，少尿，无腰痛，恶心未呕吐，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无发热。门诊查B超：双肾增大，双肾盂分离，双输尿管重度扩张，血清肌酐(Scr)330.8 mol/L，为求系统治疗，门诊以 肾积水，急性肾功能不全? 收住。入科时患者精神状态一般，大便正常，小便量少。 既往史：10年前因车祸引起高位截瘫。 体格检查：体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，痛苦貌，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音。心尖搏动正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肾区无压痛叩击痛，双下肢轻度水肿。 实验室检查：血常规：血红蛋白(Hb)48g/L，白细胞(WBC)7.96 10 9/L，中性粒细胞比例59.47%，血小板(PLT)309 10 9/L。尿液检查：蛋白++，白细胞60个/ l，余正常;大便未见异常，潜血阴性。生化系列：总蛋白72.1g/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白38.2g/L，总胆红素5.0 mol/L，丙氨酸氨基转移酶12.9U/L，天冬氨酸氨基转移酶16U/L， ‐谷氨酰基转移酶48.5U/L，碱性磷酸酶87U/L，肌酐270.7 mol/L，尿素氮21.6mmol/L，葡萄糖 3﹒9mmol/L，尿酸337.1 mol/L，二氧化碳结合力18.5mmol/L，钾离子4.49mmol/L，钠离子147mmol/L，氯离子112mmol/L，钙离子2.29mmol/L，磷离子1.50mmol/L。胆固醇1.98mmol/L，甘油三酯0.04mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.75mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇0.64mmol/L。血清传染病(乙肝、丙肝、梅毒、HI V)四项均为阴性;凝血功能正常。 双肾彩超：双肾体积明显增大，右肾大小约14cm 6.1cm，左肾大小约15.8cm 7.5c m。肾盂明显分离，右肾盂分离4.7cm，左肾分离约4.8c m。实质变薄，回声增强，右肾实质厚约0.9c m，左肾厚约1.0c m。右输尿管约1.2cm，左肾盂见0.6cm 0.6cm 之强回声。膀胱壁增厚0.8c m，凹凸不平，小梁房形成。CDFI：血流均欠丰富。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部正位片：未见明显异常。肝胆彩超：肝胆未见异常，脾脏形态大小未见异常。 第一次住院出院诊断：①双肾积水;②肾结石;③尿路感染;④慢性肾功能不全(氮质血症期);⑤肾性贫血。 治疗与转归 住院期间给予甲硝唑、青霉素抗感染及利尿治疗，住院16天，复查尿常规：蛋白++，白细胞2～3个/ 肾功能：肌酐296.3 mol/L，尿素氮27.7mmol/L，尿酸415.4 mol/L;肾脏B超：较入院时无明显改善。患者于2006年10月27日出院。 第二次住院： 患者第一次出院后间断使用抗生素，未规律复查尿常规、泌尿系B 超。2007年7月24日患者因 乏力半年，加重伴发热、小便混浊半月 再次入住我院肾内科。 体格检查：生命体征平稳，心肺无阳性体征，肝脾均未触及，移动性浊音阴性，肾区无压痛叩击痛，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。双下肢肌力Ⅰ级、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常。 实验室检查：血常规：Hb 73g/L，WBC 6﹒38 10 9/L，RBC 2﹒62 10 12/L，血细胞比容(HCT)0.224，N 84﹒11%，PLT 118 10 9/L。C 反应蛋白(CRP)142mg/L。尿检：比重1.010，蛋白+++，红细胞镜检100个/ l，白细胞镜检：500个/ l，潜血++。大便未见异常，潜血阴性。生化系列：总蛋白74.4g/L，白蛋白30.5g/L，球蛋白43.9g/L，总胆红素5.3 mol/L，丙氨酸氨基转移酶37.9U/L，天冬氨酸氨基转移酶27.0U/L， ‐谷氨酰基转移酶70.6U/L，碱性磷酸酶104U/L，肌酐352.3 mol/L，尿素氮30.2mmol/L，尿酸423.8 mol/L，二氧化碳结合力11.9mmol/L，钾离子3.40mmol/L，钠离子136mmol/L，氯离子112mmol/L，钙离子2.02mmol/L，磷离子1.76mmol/L。 双肾彩超：双肾体积明显增大，皮质变薄，双肾肾盂、肾盏明显分离，右输尿管约1.0cm，左输尿管约0.9cm，左肾盂见1.0c m 0.7cm 之强回声。膀胱壁增厚0.9c m，凹凸不平，小梁房形成。CDFI：血流欠丰富。 肾脏CT 平扫：双侧肾盂输尿管重度扩张，双侧肾实质不均匀变薄、变平，局部凹陷，双肾上、下极多处瘢痕形成。左肾下极可见0.9cm 0.6c m 之高密度结石影。 第二次住院出院诊断：①反流性肾病;②尿路感染;③肾结石;④慢性肾功能不全(氮质血症期);⑤肾性贫血。 治疗与转归 入院后患者体温升高至39℃，根据尿培养药敏给予美罗培南、奥硝唑抗感染治疗;尿毒清等排毒保肾;纠正贫血及碱化尿液治疗。住院19天，2007年8月12日出院，出院时C 反应蛋白 1mg/L;尿常规：比重1.012，蛋白++，隐血(BLD)+，红细胞3个/ l，白细胞0/ l，24小时蛋白定量0.74g，血清肌酐(Scr)317.3 mol/L﹒ 第三、四次均因尿路感染入院。2009年8月28日复查血肌酐：491.9 mol/L，尿素氮27.6mmol/L;尿常规：蛋白+++，BLD+，红细胞10个/ l，白细胞12个/ l。 讨论 该患者病例特点如下：①该患者发病前有高位截瘫病史约10年，长期卧床，间断的导尿管使用史。②多次严重尿路感染史。③尿检存在蛋白尿，肾功能损害：肌酐、尿素氮明显升高，且尿路感染控制后仍存在蛋白尿，肌酐不能恢复正常。④B 超可见双侧输尿管严重扩张，双侧肾盂明显分离。双侧肾皮质变薄，回声增强，膀胱壁明显增厚，凹凸不平，小梁房形成。肾脏CT：双侧肾盂输尿管重度扩张，双侧肾实质不均匀变薄、变平，局部凹陷，双肾上、下极多处瘢痕形成。根据以上结果分析患者基本符合反流性肾病的诊断要求[1-3]，但由于患者入院时是慢性肾功能不全，无法行尿路排泄造影及肾盂静脉造影等损伤性检查。 该患者几次住院均血压偏低，分析跟尿液浓缩功能障碍导致排除大量低比重尿，引起血容量不足可能有关系。成人反流性肾病应与梗阻性肾病相鉴别[4]：梗阻性肾病往往出现单侧肾盂分离，单侧输尿管扩张，一般可见梗阻物如结石等梗阻与扩张的输尿管下端，解除梗阻一般肾功能可以恢复正常。梗阻性肾病导致整个肾脏瘢痕，而不是局限性瘢痕。最重要的是排尿期输尿管、肾盂及肾盏无尿液反流可以鉴别。 成人反流性肾病临床表现不特异，肾脏科医师应该养成良好的临床思维[4]：当遇到患者反复尿路感染同时存在不明原因的肾功能不全、蛋白尿、高血压、夜尿增多的时候，应该考虑有无反流性肾病的存在可能，及时行排尿期膀胱造影、静脉肾盂造影、膀胱镜、尿路CT 或肾脏核素等相关检查，明确有无尿液的反流，避免漏诊误诊，并及时进行必要处理。 参考文献 [1]Bailey RR.Therelationship of vesico‐ureteric reflux to urinary tract infec tion and chronic pyelonephritis‐ eflux nephropathy .Clin Nephrol，1973，3(1)：132‐141 . [2]Elder JS，Peters CA，Arant BS Jr，et al .Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesi coureteral reflux in children.J Urol，1997，157(5)：1846‐1851 . [3]Becker GJ，Kincaid‐Smith P.Reflux nephropathy：the glomerular lesion and progression of renal failure.Pediatr Nephrol，1993，7(4)：365‐369 . [4]黎磊石、刘志红.中国肾脏病学.北京：人民军医出版社，2008：1136‐1149 .
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