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 「抛砖」 ◇在卒中患者进行静脉rt-PA溶栓之前，对患者的症状进行定位诊断，以阐明症状的基本病理生理改变是很重要的。 「引玉」 ◇当患者出现高NIHSS评分，但并没有对患者潜在的卒中机制进行充分考虑时，不应仓促选择静脉rt-PA溶栓。 ◇如果患者临床表现为不典型的卒中综合征，尤其是正在考虑进

◇在卒中患者进行静脉rt-PA溶栓之前，对患者的症状进行定位诊断，以阐明症状的基本病理生理改变是很重要的。

◇当患者出现高NIHSS评分，但并没有对患者潜在的卒中机制进行充分考虑时，不应仓促选择静脉rt-PA溶栓。

◇如果患者临床表现为不典型的卒中综合征，尤其是正在考虑进行静脉rt-PA溶栓时，应当通过局部的影像学检查明确病变定位。

 56岁女性，由于急性发作的右上肢和下肢无力而至急诊就诊。患者就诊时症状发作持续时间为2.5小时。此外，患者患侧尚有轻度疼痛和模糊的感觉症状。此时，患者的NIHSS评分为9分。

 患者最初的CT扫描并未发现颅内出血的证据，CT血管造影示颅外段椎动脉、颈动脉和颅内血管未见显著异常。体格检查方面，患者心率72次/分，律齐，血压148/80mmHg。考虑患者需要静脉rt-PA溶栓治疗，医院启动了卒中急诊治疗团队。

 然而，经过进一步的神经系统评估，发现该患者没有表达性失语和感觉性失语的症状，没有心不在焉、注意力不集中的表现，患者眼球外转动正常，瞳孔反射正常，无面部感觉障碍或面神经麻痹的证据，腭部运动正常，伸舌居中。

 此外，患者右侧肌张力下降，肌力0/5，右下肢肌力1～2级，左侧肌肉力量和反应均正常。感觉系统检查发现右侧振动觉和本体感觉轻度下降，双侧痛温觉无异常。

 由于患者没有皮质或颅神经体征，考虑患者可能存在下部延髓/高位颈髓病变。患者没有椎动脉夹层相关病史，如颈部手法按摩、近期颈部外伤等。医生对患者进行了内侧延髓综合征和脊髓半切综合征的重点检查，然而并未发现舌下神经受累或交叉性感觉障碍。

 通过对先前进行的影像学检查进行重新回顾，发现患者颈椎椎管内存在高密度区(图A)。

 随后对患者进行了紧急的脊髓MRI扫描，显示从C2水平扩展至C5水平的硬膜外血肿(图B、C)。

 为了清除血肿，患者接受了C2～C4椎板切除术。术中血块附近可见出血的硬膜外静脉。

讨论

卒中症状定位

 卒中症状通常表现为偏身感觉障碍，并伴有其他神经系统症状的不同组合。大范围的脑半球卒中常常伴有皮层症状，如优势半球受累可伴有语言障碍，非优势半球受累则伴有视觉空间异常。根据受累动脉不同，累及半卵圆中心的皮层下卒中综合征可表现为上肢和下肢不同程度的无力。脑干的卒中则常表现为交叉性偏瘫，包括同侧颅神经症状及对侧皮质症状。

 而当患者表现为偏身的感觉运动综合征，并伴有极少的或颅神经体征时，有两种罕见的原因：延髓内侧综合征和高位颈髓半切综合征。

 延髓内侧综合征，或称Dejerine综合征，是由延髓前内侧梗死导致的，表现为健侧不累及面部的偏瘫、偏身感觉减退，以及患侧舌肌无力，这些症状主要由于皮质脊髓束、内侧丘系和舌下神经核及其纤维受累导致，但并非所有患者均可表现出这种三联征。此外，若患者延髓受累的区域更大，则可能进一步混淆临床诊断。

 脊髓半切综合征(Brown-S quard综合征)则是主要累及颈髓的病变，表现为同侧上运动神经元瘫及深感觉障碍，和对侧肢体痛温觉障碍等。病变累及范围不同，也可导致部分脊髓半切综合征。这种综合征常与创伤有关，包括缓慢生长的硬膜外肿瘤、颈椎椎间盘疾病、颈髓硬膜外血肿，极少情况下脊髓梗死也可导致。

脊髓硬膜外血肿

 脊髓硬膜外血肿是一种非常罕见的神经急症，对于出现可能由于脊髓病变导致急性肢体无力的患者，应当考虑到这种情况。这种疾病常为创伤或手术后的并发症，特别是当患者存在凝血功能障碍时。

 自发性或特发性脊髓硬膜外血肿则占所有脊髓硬膜外血肿的40%，并且人群中的发病率约为0.1/100,100人。这类患者的血肿可为动脉或静脉起源，其中静脉出血是胸腔或腹腔压力突然上升，引起硬膜外静脉薄壁破裂导致;而颈部的极端运动则可导致动脉的撕裂。本例患者在术中证实为继发于硬膜外静脉出血的血肿。

 硬膜外血肿的临床症状取决于血肿横向和纵向的扩展程度。症状发展可相当迅速，在数小时内快速进展，并可有颈部或背部疼痛。多数患者的主要症状都是运动感觉障碍，并可能伴有低度的膀胱和直肠功能障碍。早期对进行血肿清除可以改善患者的预后。

小结

 本例患者强调了在急性卒中的rt-PA溶栓治疗前，对患者的症状进行定位，以阐明其发病机制的重要性。这一点可能极具挑战性，特别是当我们面对卒中溶栓严格的时间窗时，尤其要强调 时间就是大脑 。通过早期进行症状定位，以及与放射医师进行讨论，我们得以紧急进行MRI扫描，并且随后将患者转诊至外科。一旦启动了rt-PA治疗，则可能导致灾难性的后果。