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  乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，严重影响着女性身心健康，甚至威胁生命。在全球范围内，乳腺癌发病率和死亡率仅次于肺癌，位居第2位。乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高。

 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，严重影响着女性身心健康，甚至威胁生命。在全球范围内，乳腺癌发病率和死亡率仅次于肺癌，位居第2位。乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高。

手术在乳腺癌的综合治疗中占主要地位，随着人们对生活质量要求的逐渐提高，保乳治疗目前已成为早期乳腺癌、部分局部晚期乳腺癌的首选治疗方式，术后多数患者需要行辅助放疗和化疗。

 有研究显示，保乳术后放疗可显著改善局部控制率和总生存率，10年局部复发率从35%降至19.3%，15年乳腺癌相关死亡从25.2%降至21.4%。保乳术后辅助治疗主要有单纯放疗、单纯化疗、序贯放化疗和同步放化疗4种治疗模式，其中序贯放化疗在临床中应用最广泛。

序贯治疗包括先放疗后化疗、先化疗再放疗和夹心疗法(术后化疗2～3个周期后放疗，然后再继续化疗)。

研究中回顾性研究了保乳术后放疗、化疗顺序与肿瘤控制的关系，探讨乳腺癌保乳术后辅助放疗和化疗顺序对患者预后的影响。

研究内容

 回顾性分析1 154例T1～2N0～3单侧乳腺癌患者保乳术后行放疗和化疗的临床资料，其中先放疗后化疗组(先放疗组)603例，先化疗后放疗组(先化疗组)551例。采用Kaplan-Meier法和Log rank检验分析患者的临床病理特征和治疗对生存率的影响。

主要结果

 ◆全组患者的5年无病生存率和总生存率分别为93.0%和97.8%。

 ◆先放疗组和先化疗组患者的5年总生存率分别为98.6%和96.4%。

 ◆先放疗组和先化疗组患者的5年无病生存率分别为92.7%和93.2%。

 ◆先放疗组和先化疗组Luminal A型患者的5年总生存率分别为99.6%和97.8%;

 ◆先放疗组和先化疗组Luminal B型患者的5年总生存率分别为94.2%和96.0%;

 ◆先放疗组和先化疗组三阴性乳腺癌患者的5年总生存率分别为100%和90.9%。

 ◆先放疗组和先化疗组HER-2阳性患者的5年无病生存率分别为80.1%和100%。

讨论

乳腺癌保乳术后先放疗与先化疗比较，患者的总生存率和无病生存率无明显差异。先化疗组HER-2阳性患者的5年无病生存率优于先放疗组，先放疗组三阴性乳腺癌患者的5年总生存率优于先化疗组。

 不同分子分型乳腺癌保乳术后患者的放化疗顺序需进一步研究证实。

 早期乳腺癌保乳术后放疗是保乳治疗的一部分，放疗可以降低局部复发率，并提高长期生存。多项研究显示，早期低危乳腺癌保乳术后无辅助化疗适应证时，术后辅助放疗应尽早开始。但是，大部分早期乳腺癌保乳术后需要放疗和化疗综合治疗。术后放化疗顺序是影响疗效的因素，是临床研究的重要问题。

因此，保乳术后多采用序贯放化疗。但是在术后辅助治疗的临床决策中先放疗还是先化疗，仍缺少足够的循证医学证据。

 目前，关于保乳术后同步放化疗的随机研究结果显示，同步放化疗的疗效与术后序贯治疗(化疗序贯放疗)的疗效基本相同，但是其不良反应明显增加。

乳腺癌术后放疗时间对预后有影响。

 本研究中，1 154例患者的随访时间较长，治疗相对规范，先放疗组与先化疗组患者的总生存率和无病生存率差异均无统计学意义(均P 0.05)。

乳腺癌不同分子亚型具有不同的预后和治疗原则。

 有研究显示，各分子亚型患者的基因特征、发病年龄、临床特征、恶性程度、治疗敏感性及预后等方面均存在差异。也有研究显示，不同基因分型患者的预后和治疗效果不尽相同。

目前，针对不同的乳腺癌基因分型，采用不同的放化疗时序是否会影响疗效和预后尚不十分清楚。

无论先放疗还是先化疗，总生存率和无病生存率均无明显差异。

 本研究显示，先化疗组HER-2阳性患者的5年无病生存率优于先放疗组(P=0.045)，两组患者的临床病理特征和靶向治疗无差异。先放疗组三阴性乳腺癌患者的5年总生存率优于先化疗组，分别为100%和90.9%(P=0.019);可能与先化疗组三阴性乳腺癌患者的淋巴结转移率比例高、N分期晚有关。Luminal A型、Luminal B型保乳术后患者

乳腺癌保乳术后辅助放疗和化疗时，放化疗顺序对总生存率和无病生存率无显著影响。

 本研究结果显示，不同分子亚型对放化疗顺序可能存在一定的影响，但样本量较小，需更大样本量或前瞻性随机对照研究证实。

 来源：钟秋子,王智,唐玉,等.乳腺癌保乳术后放化疗顺序对患者预后的影响[J].中华肿瘤杂志,2017,39( 4 ): 308-314. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.04.015