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 心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常。随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，该病在75岁以上人群中的发病率可达10%。房颤与卒中风险明显增加有关，因此指南多建议合并多种风险因素的高危房颤患者接受抗凝治疗以预防卒中。近20年来，相关研究不断发展，本文将对这段时间内房颤诊疗领域的进展进行总结。 自1997年至今，心血管病领域启动并完成了很多重要的房颤相关研究。我们首先要提到的就是AFFIRM试验，该

 心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常。随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，该病在75岁以上人群中的发病率可达10%。房颤与卒中风险明显增加有关，因此指南多建议合并多种风险因素的高危房颤患者接受抗凝治疗以预防卒中。近20年来，相关研究不断发展，本文将对这段时间内房颤诊疗领域的进展进行总结。

 自1997年至今，心血管病领域启动并完成了很多重要的房颤相关研究。我们首先要提到的就是AFFIRM试验，该试验于1995年启动，进入21世纪后结束。这是首个在高危房颤患者中对比维持窦性节律 vs 抗凝加心室率控制的前瞻性试验。在此之前，人们一直优选维持窦性节律，而将心率控制作为备用选择。

一、心率控制 vs 节律控制

 AFFIRM试验首次发现，两种策略所产生的全因死亡率并无差异。实际上，研究者所假设的很多节律控制获益(症状减少、运动耐受性改善、卒中风险降低、停止长期抗凝、生活质量改善及存活率改善)并没有实现。为此研究者得出结论，心率控制是一种合理的一级治疗选择。这一结论非常重要，它也得到了RACE及多项小型研究的证实。

 另一重要的研究是AF-CHF，该研究对比了充血性心衰合并房颤患者接受节律控制 vs 心率控制后的心血管死亡差异。研究者假设(并预期)道，与心率控制相比，恢复并维持窦性节律可使受试者的心血管死亡风险降低25%。试验结果发现，两种策略没有使受试者的心血管死亡率产生差异。

 该研究显示心率控制同样可以作为心衰合并房颤患者的一级治疗选择。为什么会这样?很大程度上来说，这是因为进入21世纪以后人们对心衰的治疗得到极大改善。我们学会了使用 受体阻滞剂、降低后负荷、积极控制合并症。大多数患者在服用恰当的药物(包括华法林)，这对患者的预后产生了重要的影响。

 一项AFFIRM子研究对比了全部已知的抗心律失常药物，来判断哪种药物在1年时能够更好的维持窦性心律。在80/213家中心里，节律控制组患者被进一步随机，接受胺碘酮、索他洛尔或一种IA或IC类抗心律失常药物治疗。结果是胺碘酮轻松的击败了其他药物，且该组患者1年时无心脏复律治疗。但需要注意的是，即便是患者需要心脏复律或转换其他抗心律失常药物治疗，仍有80%的患者可以维持窦性节律，且身体状况良好。这意味着偶然的房颤复发并不代表治疗本身的失败。医生更需要关心的是频繁复发。同样，在AF-CHF研究的节律控制组中，绝大多数时间处于窦性节律的患者与绝大多数时间维持房颤的患者的预后没有显著差异。这就表明，如果患者能够积极抗凝并控制合并症，大多数房颤患者接受节律控制或心率控制后的结局是相似的。

二、新型口服抗凝药物

 相关试验发现，非维生素K口服抗凝剂(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班)与华法林同样有效甚至优于后者，这些结论成为了此类药物获批的依据。在高危房颤患者启动口服抗凝治疗时，患者需经过5周的华法林用药才能使血药浓度达到治疗水平，此后维持治疗水平也存在困难，而新型药物能够在给药后2~4小时内发挥保护作用。此外，华法林给药难以管理，因为它能够与很多食物和药物发生相互作用，而使用新型药物则没有这些顾虑。综上，这些药物的上市是房颤抗凝领域的重要进展。

 在过去的20年中，部分新型抗心律失常药物也获批上市，包括多非利特和决奈达隆。它们是良好的治疗选择，但房颤是一种复发性疾病。如果复发不频繁，患者可以继续使用此类药物，即便他们偶尔需要心脏复律治疗。

三、发病机制

 房颤发病机制相关研究也取得了诸多进展。1998年，研究发现房颤的发生一般与肺静脉触发灶相关。所以至今为止，人们广泛接受的唯一房颤消融技术就是肺静脉隔离，因为该技术能够阻止触发灶对心房的作用，使患者保持窦性节律，当然有时这种治疗还需辅以抗心律失常药物。

 但是，房颤的发病机制依然是值得人们去探索的一个难题，因为多数测绘技术仍不能充分的分辨其机制。目前有很多正在进行之中的研究，所以我们还有很多内容值得学习。有人认为房颤的发生与一种或多种局灶性及折返性因素有关。近期，笔者的团队已经对持续性和长期持续性房颤患者的心房外膜进行了测绘，而且已经发现了一种新的房颤范例。

四、房颤消融

 目前的房颤消融多为经验性操作。目前来看，消融在新发房颤患者中的效果似乎是最好的，尤其是在年轻且没有合并症的患者中。1年时，阵发性房颤的复发率约为40%，持续性或长期持续性房颤的复发率约为70%。

 双侧maze外科消融手术也多为经验性操作。在过去的20年中，这一技术不断革新发展，并被用于房颤的治疗。尽管近期数据显示经其治疗后的房颤复发率在30%~35%之间，但与导管消融后相似。

 然而，2015年发表于《NEJM》的一项研究显示，需行二尖瓣外科手术的房颤患者在术中随机接受房颤maze消融或无消融治疗。消融组患者进一步随机接受单纯肺静脉隔离或双侧maze手术(包括肺静脉隔离加其他病变位置)。最终结果发现，单纯肺静脉隔离组与双侧maze手术组患者的无房颤复发比例没有差异。由此可见，对房颤发生机制的理解仍是改善治疗及预后的关键。