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拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克国际指南2016 作者：杨中华 来源：脑血管病及重症文献导读 日期：2017-04-30   2017年1月18日来自25个国际组织55个专家的委员会在ICM上发布了《拯救脓毒症运动：2016脓毒症和脓毒性休克国际指南》，现将推荐意见摘录如下：

 2017年1月18日来自25个国际组织55个专家的委员会在ICM上发布了《拯救脓毒症运动：2016脓毒症和脓毒性休克国际指南》，现将推荐意见摘录如下：

 A.初始复苏

 1.脓毒症和脓毒性休克时内科急症，应立即开始治疗和复苏(best practice statements，BPS)

 2.在脓毒症诱导低灌注的复苏过程中，前3h至少IV给予30 ml/kg晶体液(强烈推荐，低质量证据)

 3.初始液体复苏后，应该频繁评价患者的血流动力学状态指导进一步液体复苏(BPS)

 4.如果临床检查无法明确诊断，应进一步血流动力评价(比如心脏功能)休克类型(BPS)

 5.建议采用动态变量而不是静态变量以预测液体反应性(弱推荐，低质量证据)

 6.需要升压药物的脓毒性休克患者MAP的初始目标为65 mmHg(强烈推荐，中等质量证据)

 7.乳酸升高组织低灌注者建议以乳酸正常指导复苏(弱推荐，低质量证据)

 B.脓毒症筛查和质量改进

 1.医院和医院系统应该具有脓毒症的改进项目，包括急症和高风险患者的筛查(BPS)

 C.诊断

 1.在不延迟抗生素的情况下，怀疑脓毒症或脓毒性休克的患者在抗生素开始治疗前应常规进行微生物培养(包括血培养)(BPS)

 D.抗菌疗法

 1.脓毒症和脓毒性休克诊断后和一小时内应尽快给予抗菌剂(强烈推荐，中等质量证据)

 2.脓毒症或脓毒性休克患者推荐经验性给予一种或多种覆盖所有可能致病微生物(包括细菌、可能的真菌或病毒)的广谱抗生素

 3.一旦确定病因菌及敏感实验和/或临床明显改善，推荐改为窄谱抗菌素治疗(BPS)

 4.不推荐采用全身抗菌素预防非感染性疾病(比如重症胰腺炎或烧伤等)所致严重炎症状态(BPS)

 5.应该根据脓毒症或脓毒性休克的药代/药效原则以及特殊药物特性优化抗菌素的剂量(BPS)

 6.脓毒症或脓毒性休克开始治疗时，建议经验性联合治疗(至少2种不同类别的抗菌素)应该覆盖大部分可能的病菌(弱推荐，低质量证据)

 7.联合治疗不建议常规用于大部分其他严重感染，包括菌血症和非休克性脓毒症(弱推荐，低质量证据)

 8.联合治疗不建议常规用于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症(强烈推荐，中等质量证据)

 9.如果脓毒性休克初始治疗选择了联合治疗，当临床改善和/或存在感染缓解的证据时应该抗菌素降级治疗并中断联合治疗。这个建议适用于目标(培养阳性的感染)和经验性(培养阴性的感染)联合治疗(BPS)

 10.对于大部分与脓毒症和脓毒性休克相关的严重感染，建议抗菌素持续的时间为7-10天(弱推荐，低质量证据)

 11.对于临床反应慢、无法引流的局灶感染、金黄色普通球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒细胞减少症，建议延长治疗的持续时间(弱推荐，低质量证据)

 12.对于某些患者，特别是腹腔内感染源得到有效控制并且临床迅速缓解或泌尿系脓毒症以及解剖学不复杂的肾盂肾炎，可以适当缩短治疗的持续时间(弱推荐，低质量证据)

 13.推荐每天评价脓毒症和脓毒性休克患者，以降级抗菌素治疗(BPS)

 14.降钙素原有助于缩短脓毒症患者抗菌素持续时间(弱推荐，低质量证据)

 15.最初表现为脓毒症随后感染的临床证据不充分者，降钙素原有助于终止经验性抗菌素治疗(弱推荐，低质量证据)

 E.控制感染源

 1.脓毒症或脓毒性休克患者应该尽快确认或排除需要紧急处理的特殊解剖部位感染源，一旦诊断应立即控制感染源(BPS)

 2.其他血管通路一旦建立，应该立即拔除怀疑为脓毒症或脓毒性休克感染源的血管内装置(BPS)

 F.液体治疗

 1.持续输液血流动力学改善的过程中，推荐采用液体冲击技术(BPS)

 2.对于脓毒症和脓毒性休克的患者，推荐选择晶体液作为初始复苏液体以及随后的血管内容量补充(volume replacement)方案(强烈推荐，中等质量证据)

 3.脓毒症和脓毒性休克患者建议采用平衡晶体液或盐水作为复苏液(弱推荐，低质量证据)

 4.对于脓毒症和脓毒性休克患者，当需要大量晶体液时建议给予白蛋白联合晶体液作为初始复苏液以及随后的血管内容量补充方案(弱推荐，低质量证据)

 5.不推荐将羟乙基淀粉作为脓毒症或脓毒性休克患者的血管内容量补充方案(强烈推荐，高质量证据)

 6.在脓毒症或脓毒性休克患者复苏过程中，建议给予晶体液而不是明胶液(弱推荐，低质量证据)

 G.血管活性药物

 1.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(强烈推荐，中等质量证据)

 2.建议去甲肾上腺素联合加压素(直到0.03 U/min)或肾上腺素已达到目标MAP，或增加加压素(直到0.03 U/min)以降低去甲肾上腺素剂量。

 3.仅在特殊患者(比如心动过速风险较低和绝对或相对心动过缓)中，多巴胺可以作为去甲肾上腺素的备选升压药物(弱推荐，低质量证据)

 4.不推荐低剂量多巴胺作为肾脏保护治疗方案(强烈推荐，高质量证据)

 5.对于液体负荷充足以及给予了升压药物的患者，如果仍然存在持续性低灌注建议给予多发酚丁胺治疗(弱推荐，低质量证据)

 6.在有条件的情况下，建议所有使用升压药物的患者放置动脉导管(弱推荐，非常低治疗证据)

 H.皮质类固醇

 1.如果充分液体复苏和升压药物能够维持血流动力学稳定，不建议静脉给予氢化可的松治疗脓毒性休克。如果不能达到血流动力学稳定，建议IV氢化可的松每天200mg(弱推荐，低质量证据)

 I.血液制品

 1.推荐仅当血红蛋白浓度低于7 g/dl时输注红细胞，特殊情况除外比如心肌缺血、严重低氧血症或急性出血(强烈推荐，高质量证据)

 2.不推荐使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关贫血(强烈推荐，中等质量证据)

 3.无出血或不打算侵袭性操作的患者，不建议输注冰冻血浆纠正凝血功能异常(弱推荐，非常低质量证据)

 4.血小板低于10000/mm3且无明显出血，以及血小板低于20000且高出血风险者，建议预防性输注血小板。活动性出血、外科手术或侵袭性操作时建议血小板计数维持较高水平( = 50000 /mm3)(弱推荐，非常低质量证据)

 J.免疫球蛋白

 1.不建议脓毒症或脓毒性休克者静脉输注免疫球蛋白(弱推荐，低质量证据)

 K.血液净化

 1.我们对采用血液净化技术不做任何推荐

 L.抗凝

 1.不推荐采用抗凝血酶药物治疗脓毒症和脓毒性休克(强烈推荐，中等质量证据)

 2.我们对血栓调节蛋白或肝素治疗脓毒症或脓毒性休克不做任何推荐

 M.机械通气

 1.对于成人脓毒症诱导ARDS患者，推荐目标潮气量为6 ml/kg PBM，而不是12 ml/kg PBM(强烈推荐，高质量证据)

 2.对于成人脓毒症诱导ARDS患者，推荐平台压上限为30 cmH2O(强烈推荐，中等质量证据)

 3.对于成人脓毒症诱导ARDS患者，建议给予高PEEP而不是较低PEEP(弱推荐，中等质量证据)

 4.对于成人脓毒症诱导严重ARDS患者，建议采用肺复张技术(弱推荐，中等质量证据)

 5.对于成人脓毒症诱导ARDS并且PaO2/FiO2 150的患者，推荐采取俯卧位而不是仰卧位(强烈推荐，中等质量证据)

 6.对于成人脓毒症诱导ARDS患者，不推荐采用高频震荡通气(强烈推荐，中等质量证据)

 7.我们对脓毒症诱导ARDS采用无创性通气不做任何推荐

 8.对于成人脓毒症诱导ARDS并且PaO2/FiO2 150的患者，建议给予神经肌肉阻滞剂(NMBS) = 48h(弱推荐，中等质量证据)

 9.对于无组织低灌注的脓毒症诱导ARDS患者，推荐保守的液体策略(强烈推荐，中等质量证据)

 10.对于脓毒症诱导ADRS并且无支气管痉挛的患者，不推荐给予 -2激动剂(强烈推荐，中等质量证据)

 11.对于脓毒症诱导ARDS患者，不推荐常规放置PA导管(强烈推荐，高质量证据)

 12.对于成人脓毒症诱导呼吸衰竭并且不合并ARDS的患者，建议采用小潮气量通气(弱推荐，低质量证据)

 13.机械通气的脓毒症患者，推荐采用床头抬高30 - 45 以降低误吸风险，预防VAP(强烈推荐，低质量证据)

 14.对于准备脱机的脓毒症患者，推荐实施自主呼吸试验(强烈推荐，高质量证据)

 15.对于脓毒症诱导呼吸衰竭并且能够耐受脱机的患者，推荐采用脱机方案(强烈推荐，中等质量证据)

 N.镇静和镇痛

 1.对于机械通气的脓毒症患者，推荐持续或间断给予最低程度镇静，以达到特定的滴定目标(BPS)

 O.血糖控制

 1.对于ICU中脓毒症的患者，推荐采用标准化的方案管理血糖，当连续两次血糖水平高于180 mg/dl时应该输注胰岛素治疗。血糖目标上限为 = 180 mg/dl，而不是 = 110 mg/dl(强烈推荐，高质量证据)

 2.对于胰岛素输注的患者，推荐每1 - 2h监测一次血糖，当血糖和胰岛素输注速度平稳后应每4h监测一次血糖(BPS)

 3.应谨慎解读床旁毛细血管血糖水平，因为这个值可能不能准确反映动脉血或血浆血糖水平(BPS)

 4.植入动脉导管的患者，推荐采用动脉血而不是毛细血管血进行床旁血糖检测(弱推荐，低质量证据)

 P.肾脏替代治疗

 1.脓毒症合并急性肾损伤者建议采用CRRT或间断RRT治疗(弱推荐，中等质量证据)

 2.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT有助于管理患者的液体平衡(弱推荐，非常低质量证据)

 3.对于脓毒症合并急性肾损伤，肌酐增加或少尿，并且无其他明确透析治疗适应症的患者，不建议采用RRT治疗(弱推荐，低质量证据)

 Q.碳酸氢盐治疗

 1.对于低灌注诱导乳酸血症并且PH = 7.15的患者，不建议给予碳酸氢钠改善血流动力学或降低升压药物的需求(弱推荐，中等质量证据)

 R.静脉血栓栓塞的预防

 1.对于无禁忌症的患者，推荐药物(普通肝素或低分子肝素)预防静脉血栓栓塞(强烈推荐，中等质量证据)

 2.对于无低分子肝素禁忌症的患者，推荐低分子肝素而不是普通肝素预防VTE(强烈推荐，中等质量证据)

 3.尽可能联合药物预防和机械预防VTE(弱推荐，低等质量证据)

 4.存在药物禁忌症的患者，推荐采用机械VTE预防措施(弱推荐，低质量证据)

 S.应激性溃疡的预防

 1.存在胃肠道出血危险因素的脓毒症或脓毒性休克患者，推荐采用应激性溃疡预防措施(强烈推荐，低质量证据)

 2.存在应激性溃疡预防适应症的患者，建议给予质子泵或H2受体拮抗剂(弱推荐，低质量证据)

 3.无胃肠道出血危险因素的患者，不推荐采用应激性溃疡预防措施(BPS)

 T.营养

 1.对于能够肠内喂养的脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐单独给予早期肠外营养或肠外营养联合肠内喂养(而应该早期肠内营养)(强烈推荐，中等质量证据)

 2.对于无法实施早期肠内营养的脓毒症或脓毒性休克患者，不建议前7天内单独给予肠外营养或联合肠道喂养(而应该初始IV葡萄糖，当能够耐受时给予肠内喂养)(强烈推荐，中等质量证据)

 3.能够接受肠内喂养的脓毒症或脓毒性休克患者，建议早期开始肠内喂养而不是完全禁食或仅仅静脉输注葡萄糖(弱推荐，低质量证据)

 4.对于脓毒症或脓毒性休克危重病患者，建议早期低热卡或早期全热卡的肠道喂养;如果初始策略为早期低热卡喂养，随后应该根据患者的耐受性进一步增加喂养量(弱推荐，中等质量证据)

 5.对于脓毒症或脓毒性休克危重病患者，不推荐给予 -3脂肪酸作为免疫补充剂(强烈推荐，低质量证据)

 6.对于脓毒症或脓毒性休克危重病患者，不建议常规监测胃内容物残留量(弱推荐，低质量证据)。对于喂养不耐受或误吸高风险的患者，建议测量胃内容物残留量(弱推荐，低质量证据)

 7.对于脓毒症或脓毒性休克伴喂养不耐受的危重病患者，建议给予促胃肠动力药物(弱推荐，低质量证据)

 8.对于脓毒症或脓毒性休克伴喂养不耐受或误吸高风险的危重病患者，建议放置幽门后喂养管(弱推荐，低质量证据)

 9.不推荐静脉输注硒治疗脓毒症和脓毒性休克(强烈推荐，中等质量证据)

 10.不建议使用精氨酸治疗脓毒症和脓毒性休克(弱推荐，低质量证据)

 11.不推荐使用谷氨酰胺治疗脓毒症和脓毒性休克(强烈推荐，中等质量证据)

 12.关于脓毒症和脓毒性休克使用肉毒碱，我们没有任何推荐意见

 U.设置治疗目标

 1.推荐和患者以及家属讨论患者的治疗目标和预后(BPS)

 2.推荐将治疗目标纳入处置和临终治疗计划，恰当采用姑息治疗原则(强烈推荐，中等质量证据)

 3.应该尽早制定治疗目标，不能迟于入住ICU 72h内(弱推荐，低质量证据)

 原文出处：

 Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. Epub 2017 Jan 18.

 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.