读医学网

  岩斜区脑膜瘤普遍认为起源于以岩-斜裂为中心的中上斜坡、第Ⅴ～Ⅷ脑神经出颅处内侧岩骨的脑膜瘤，也包括起源于岩尖、Meckel腔和后床突来源的脑膜瘤。下斜坡区域的脑膜瘤通常归属于枕骨大孔腹侧型脑膜瘤。岩斜区脑膜瘤具有生长缓慢，病程较长及早期临床症状不明显等特点，一般难达到全切除。

 岩斜区脑膜瘤普遍认为起源于以岩-斜裂为中心的中上斜坡、第Ⅴ～Ⅷ脑神经出颅处内侧岩骨的脑膜瘤，也包括起源于岩尖、Meckel腔和后床突来源的脑膜瘤。下斜坡区域的脑膜瘤通常归属于枕骨大孔腹侧型脑膜瘤。岩斜区脑膜瘤具有生长缓慢，病程较长及早期临床症状不明显等特点，一般难达到全切除。

 一方面由于岩斜区局部复杂的解剖关系：肿瘤毗邻脑干、海绵窦、后交通动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉以及Ⅲ～Ⅷ对脑神经等重要结构;另一方面由于岩-斜区脑膜瘤的特殊性：肿瘤常侵袭颅底骨质、海绵窦;并包绕颅底重要的神经和血管，同时肿瘤常累及多个区域，如经天幕裂孔、内听道和Meckel腔向中颅底、桥前池或桥小脑角区域等生长，加之其血供丰富，使手术极具挑战性。

 目前岩斜区脑膜瘤的手术治疗策略仍存在一些争议。患者预后差、死残率高、肿瘤残存严重等现象仍然存在，片面追求肿瘤全切除也是导致术后高病死率及高致残率的原因。Abdel等认为能够手术全切的岩斜区脑膜瘤很少，手术切除的首要目标是脑干减压及尽可能保留神经功能。正确选择岩斜区脑膜瘤最佳的手术入路十分重要，适合的入路能够获得最佳的肿瘤显露及其周围重要结构的充分显露，有利于肿瘤切除，并能减轻对脑组织的牵拉和避免对神经、血管的损伤。Chanda等曾对岩斜区手术入路进行了统计，总共罗列了十余种，概括起来主要分为前方入路、侧方入路和后方入路。

一、前方入路

 经颧弓或眶颧(翼点)入路：20世纪70年代开创了翼点入路，此入路适用于上斜坡肿瘤向鞍上、中颅窝底、海绵窦区和幕上延伸者，有开颅易、神经解剖结构清、术后并发症少等优点。但由于岩骨阻挡，岩尖后部、小脑脑桥角区、下斜坡区显露不佳，很难应用于位于后颅窝的肿瘤。

二、侧方入路

 1.乙状窦前入路：Samii早于1988年提出此入路，后经改良，通过切断岩上窦并向内延伸至小脑幕切迹，显露脑干前外侧面及幕上岩斜区。乙状窦前入路是最经典且最具代表性的手术入路，主要适用于位于岩斜区中上部的大多数肿瘤，侵及中后颅窝的大型或巨大型肿瘤。随着现代显微外科的发展，该手术暴露范围大，上达鞍背，下至桥延沟及延髓腹侧的上段，内至对侧斜坡，以致众多学者一度将该入路作为切除岩斜肿瘤的首选。

 该入路能够减少颞叶牵拉和Labbe静脉的损伤，可直接显露脑干的腹外侧-静脉窦-第I～V颅神经，明显缩短了到斜坡的手术距离，较标准的颖下入路可缩短2～3 cm，比枕下乙状窦后入路也缩短了1.0～1.5 cm。但是，其需最大限度磨除岩骨后外部和岩骨嵴，轮廓化乙状窦、内耳、面神经等重要结构，入路困难、费时，而过分磨除骨性半规管及迷路耳蜗不但可使面、听神经损伤，还会增加术后脑脊液漏的机会。

 根据岩骨切除程度，经岩骨乙状窦前入路分为扩大迷路后、经迷路和经迷路耳蜗三种类型。后两种入路术中不保留听力，并且增加了术后脑脊液耳漏发生几率，因此临床上仅适用于听力丧失患者。有人认为当遇到颈静脉球过高或乙状窦位置过于靠前以及中颅窝骨板过低时，由于外展神经-基底动脉等深部结构的存在，并被迷路与岩尖部阻碍了窦前的视野，乙状窦前硬膜的切开和显露变得愈加艰难，限制了此入路的应用。

 2.颞下-经小脑幕入路：适用于起源于上岩斜区的中-小型肿瘤、向中颅窝侵袭，累及或未累及海绵窦-MeckeI s腔-小脑幕内侧缘的较大型肿瘤、越过岩尖及小脑幕缘向中后颅窝生长的肿瘤;内听道到后床突水平基底动脉动脉瘤。

 以往认为这一入路对于岩斜区的暴露并不理想，由于磨除了岩骨嵴表面的骨性隆起，使得对岩斜区深部结构显露时，可以减少对颞底的牵拉，可以更好保护Labbe静脉;较小范围地磨除岩骨，即可较好地暴露肿瘤基底部，可以早期阻断肿瘤血供，使术野清晰。由于不会开放中耳鼓室及咽鼓管，也不用打开内听道，不会损伤内听道硬膜，因此术后不会出现脑脊液耳漏或鼻漏的情况。手术操作简单、省时，不会因为磨除岩骨而损伤岩骨内耳结构或面神经，造成术后听力下降、面瘫等并发症。本入路可同时对中后颅窝有较为满意的显露，这是单纯翼点入路或枕下乙状窦后入路所不能做到的。但是其对后颅窝显露范围有限，对颞叶过度牵拉或损伤Labbe静脉致术后癫痫、失语、颞叶水肿及梗死。

 3.颞下经岩骨前入路：适用于中、上斜坡肿瘤向幕上及中颅窝侵及者。在颞下入路基础上，行Kawase三角磨除，扩大幕下岩-斜及脑桥小脑角区的显露。Ichimura等将岩斜区脑膜瘤分为四类：上斜坡型、海绵窦型、小脑幕型和岩尖型，认为颞下经岩骨前入路对上述四种类型肿瘤均具有可操作性。该入路的优势在于暴露岩斜区充分，操作空间大，硬膜外操作安全性好，对颞叶牵拉轻微，Labbe静脉损伤率低，缺点在于对内听道后下方区域暴露仍不佳，且手术时间长，易造成面听神经损伤。

 4.颞下锁孔入路：通过在颞骨岩部铣开直径约2.0～2.5 cm的小骨窗，磨除Day菱形区骨质，于滑车神经后方切开小脑幕，显露小脑幕切迹区脑干、海绵窦外侧壁及鞍旁区，扩大磨除颞骨岩尖后。该入路具有骨窗小、损伤少等优点，对海绵窦外侧壁和鞍旁区以及上斜坡显露效果好，但难以用于大型岩斜区肿瘤。

 5.颧弓-颞下-岩骨嵴入路：对于大型蝶-岩-斜型脑膜瘤( 4 cm)，由于肿瘤同时向中颅底、鞍区生长，可在颞下-经小脑幕入路基础上联合去颧弓。离断颧弓，颞部骨窗平颅底，磨除岩嵴，减轻对颞叶的牵拉，可有效保护好Labbe静脉;切开天幕，扩大对后颅窝的显露;直视下从前内侧显露动眼神经和脑干，以及与肿瘤之间关系。

 6.扩大中颅窝入路：适用于范围广泛的海绵窦旁区肿瘤，能充分显露整个中颅窝底和海绵窦区。可以提供直接接近小脑脑桥角区前内侧、岩骨尖、Meckel腔、三叉神经根和面神经之间的脑干腹外侧区的手术通路。Danner和Cueva认为扩大中颅窝入路的关键在于对岩骨尖进行充分磨除以显露岩下窦、Meckel腔和岩斜裂。Hsu等通过无框架立体定向技术对扩大中颅窝入路进行定量的拓展分析，认为在磨除Kawase三角、Glasscock三角、耳蜗和内耳道前方骨质、离断颧弓连续的四步操作中，磨除耳蜗和内耳道前方骨质对增加岩斜区手术显露面积和操作自由度方面意义最大，而离断颧弓的作用甚小。

三、后方入路

 1.枕下乙状窦后入路：适用于位于后颅窝外侧-桥小脑角(cerebellopontineangle，CPA)的中小型肿瘤，肿瘤主体在后颅窝并向中颅窝Meckel腔扩展，未侵及海绵窦或不追求切除海绵窦内肿瘤的大型岩斜区肿瘤;岩骨背面-小脑幕以及脑干腹-外侧和小脑半球外侧1/3处的病变。该入路通过脑桥小脑角池，暴露中上岩斜区，岩斜区外侧部视野显露较满意。

 在标准乙状窦后入路骨瓣暴露横窦的基础上，星状切开硬脑膜，将小脑髓池打开以释放脑脊液，使脑压下降以便于牵开小脑。根据需要将岩尖以及内听道结节等骨性结构磨除，使Mcekle腔以及内耳道呈开放状态，使三叉神经的移动度和暴露范围进一步增加和扩展，也进一步扩大了中颅窝后部的显露范围。通过切除枕髁内侧部和颈静脉结节来接近下斜坡区、小脑脑桥角区、岩尖后部等后颅窝结构，无需岩骨骨质破坏，可显露第V～Ⅻ对同侧脑神经和后循环主要分支血管。该入路不能显露岩斜区脑膜瘤的基底和位于中颅窝的病灶。

 在岩尖磨除及小脑幕切开过程中易损伤三叉神经、滑车神经、岩静脉、岩上窦，且对于侵至海绵窦及与中脑粘连紧密的肿瘤切除不适用。

 2.乙状窦后-经内听道上入路：对标准的乙状窦后入路进行了改良，通过磨除内听道上结节及周围骨质增加显露范围，适用于主体在后颅窝，并向中颅窝、Meckel腔扩展的岩斜区肿瘤。可以将乙状窦后入路的手术野扩大显露到中颅窝的中线部、上斜坡侧方，并可显露Meckel s腔内三叉神经。该入路能明显扩大对中颅窝和上斜坡的显露，是切除主体位于后颅窝，同时累及中颅窝的岩斜区肿瘤的良好途径。

 2005年，陈立华等首先在国内报道采用枕下乙状窦后-内听道上入路显微手术切除11例岩斜区脑膜瘤，全切除率72.5%，术后新增脑神经损害仅为18.2%，无手术相关死亡病例。四、联合入路小脑幕上下联合入路：磨除耳后部分乳突联合颞部开颅，形成大小约3.5 cm 3.0 cm骨窗，在不磨除迷路情况下对小脑脑桥角区、脑桥前侧方以及小脑幕上方进行显露。可实现岩斜区天幕上下肿瘤的良好暴露，同时暴露鞍上、海绵窦、中颅窝、桥前池和桥小脑角区域，并可将术野扩展至岩斜区以外区域。联合入路适用于治疗大型、广泛生长的岩斜区脑膜瘤。

 Zhu等报道7例经颞下-乙状窦后联合锁孔手术入路治疗岩斜区脑膜瘤，指出该入路术中可以切开小脑幕以显露上斜坡，对于肿瘤侵犯至中颅窝、鞍旁海绵窦外侧壁和Meckel腔的部分，切除不困难。当附着于小脑幕的肿瘤切除后，鞍背、脑桥和中脑周围的区域就可以较好地显示出来。Samii等提出分两步入路切除巨大的向幕上广泛发展的岩斜区脑膜瘤。先通过枕下乙状窦后一内听道上入路，切除主体位于后颅窝的岩斜区脑膜瘤，进行脑干减压，术后并发症主要以脑神经损害为主。

 待患者恢复后，再次手术通过额颞入路切除主体位于中颅窝的肿瘤幕上部分，达到视神经、动眼神经和颈内动脉减压的目的。综上所述，岩斜区肿瘤的手术入路多种多样，不同的手术入路有其各自的适用范围和不足之处，需根据岩斜区肿瘤的分型来选择最佳的手术入路。中颅底-斜坡型肿瘤选择颞下-经天幕入路，岩-斜型肿瘤选择乙状窦后-经内听道上结节入路;蝶-岩-斜型肿瘤选择经颞下-经岩骨嵴入路。对于大型、巨大型岩斜区脑膜瘤，如蝶岩斜型脑膜瘤，肿瘤基底宽广，侵入到中颅窝的前部，到达海绵窦的前部，向鞍上发展超过鞍隔水平1 cm，或位于后颅窝的肿瘤向下发展侵犯到面听神经以下水平甚至向下方到达下斜坡或枕骨大孔水平时，往往需要联合入路。

 优先选择手术治疗是处理岩斜区肿瘤的正确方向。随着微创技术和理念的深入，岩斜区肿瘤的手术入路正向着简单化、小型化、微创和单一方向发展。现代颅底手术入路的改进、显微器械的改良和微创显露外科技术的提高，以及各种先进设备的应用，岩斜脑膜瘤的治疗策略需要重新评估，避免本可以做到全切除的肿瘤，而由于认识和经验不足使能够做到肿瘤全切除却错失做到肿瘤全切除的机会;或由于技术的不成熟，在过于追求全切除思想的指导下，导致不良结果。