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诊疗要点：心脏植入装置相关三尖瓣反流的评估与管理 作者：佚名 来源：医脉通 日期：2017-05-05  数据显示，植入式心脏电子装置导线可能干扰三尖瓣(TV)功能，引起血流动力学异常并导致发病及死亡风险增加。但是导线相关(不同于功能性)三尖瓣反流的诊断和治疗面临着独特的挑战。由于常规诊断性成像存在局限性，所以医生应该保持高度的警惕性，避免忽视机械干扰三尖瓣小叶导致心衰恶化的情况。未来心脏植入式电子装置发展的方向是无导线起搏，甚至是除颤。

 数据显示，植入式心脏电子装置导线可能干扰三尖瓣(TV)功能，引起血流动力学异常并导致发病及死亡风险增加。但是导线相关(不同于功能性)三尖瓣反流的诊断和治疗面临着独特的挑战。由于常规诊断性成像存在局限性，所以医生应该保持高度的警惕性，避免忽视机械干扰三尖瓣小叶导致心衰恶化的情况。未来心脏植入式电子装置发展的方向是无导线起搏，甚至是除颤。以下是起搏器或植入式心脏转复除颤器植入后三尖瓣功能障碍相关的10项要点。

 1.心内膜导线与很多三尖瓣结构和功能异常相关。植入导线过程中可能发生三尖瓣小叶或瓣膜下结构损伤，这在常规随访检查中并不明显;取出导线时可能发生撕裂。心内膜导线与小叶和/或管结构的长期相互作用可导致异物性炎症及纤维化反应，导致导线被包埋。

 2.部署导线期间三尖瓣损伤的发生率尚不明确。因缺少基线三尖瓣反流评估，回顾性病例报告受到了的限制。大多数研究显示，除颤器导线中三尖瓣反流恶化的发生率更高，这与起搏导线截然相反。

 3.在41例因导线引起严重三尖瓣反流而接受三尖瓣手术的患者中，16例有小叶冲撞，14例有小叶粘附，7例小叶穿孔和4例小叶牵连。似乎后叶和中叶较前叶更易受伤。

 4.一项多中心前瞻性研究入选了300例植入心脏电子装置(CIED)的患者，以分析明显的三尖瓣反流是否是由心内膜导线所引起。研究者在植入前30天及植入后12个月时对受试者进行了经胸超声心动图检查。

 5.血管内硬体及三尖瓣损伤会使患者的心内膜炎和血栓风险增加，这两种疾病均会导致三尖瓣功能不全，引起反流或狭窄。

 6.左束支阻滞或右室起搏诱导的左室电活动不同步性是一种明确的二尖瓣反流病因，三尖瓣反流是否也会受此影响存在争议。大多数研究显示三尖瓣功能不全是受到了导线本体的影响，因为起搏的比例与三尖瓣反流恶化并无相关。

 7.CIED导线会引起超声心动图成像陷阱和信号衰减，导致医生在使用彩色血流多普勒成像时低估了患者的三尖瓣反流。准确的说，瓣膜反流是一个离心圆，而不是中心圆，这会导致彩色血流多普勒信号的丢失，因此低估了反流的程度。在CIED导线引起的严重三尖瓣反流患者中，仅63%患者通过经胸超声心动图得到了正确的诊断，而经食道超声诊断严重三尖瓣反流的比例则为百分之百。联合肝静脉评估可以增加经胸超声诊断严重三尖瓣反流的敏感性。

 8.三维超声心动图能够改善对导线与瓣膜和/或瓣膜下结构相互作用的空间分辨率，可以准确的评估CIED导线与三尖瓣的相互作用。

 9.目前没有前瞻性数据支持无装置或血管内感染的三尖瓣反流患者接受经静脉导线取出，所以2009年美国心律协会指南没有给出推荐。但是在植入CIED的患者中，严重三尖瓣反流相关的死亡率可达40~75%。当手术风险较低时，因导线诱发严重三尖瓣反流者可能从介入干预获益。如果右室及三尖瓣环扩张或三尖瓣小叶受损，则可考虑三尖瓣修复或置换加导线移除、重置或置换。如果右室、三尖瓣环、三尖瓣小叶完整，则应首先考虑经静脉导线取出。

 10.未来，无导线CIED的应用将大幅度减少导线相关的心功能不全。

 医脉通编译自：Tricuspid Valve Dysfunction After Pacemaker or ICD Implant. ACC.May 04, 2017