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 现在，我们一起来讨论肝硬化伴食管静脉曲张出血患者行TIPS的适应证和禁忌证。

肝硬化可引起门静脉高压、出血

 肝硬化改变肝脏结构。再生结节的发展和这些结节之间结缔组织的沉积增加门静脉血流阻力，从而导致门静脉高压。食管静脉曲张出血是门静脉高压并发症，是肝硬化患者的主要死亡原因。血管活性药物、预防性抗生素和内镜带结扎联合治疗是急性出血患者的标准护理。然而，在这些患者中仍有约10%至15%的患者治疗失败。经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力。

预先评估

 考虑行TIPS的患者应在手术前进行医学评估。检查应包括以下内容：

常规血液检查

  ，包括血型和筛选(间接Coombs试验)、全血细胞计数、基本代谢、肝功能测试、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间

多普勒超声检查肝脏

 

超声心动图评估肺动脉压和右侧心脏功能

 

肝静脉压力梯度

  反映了门静脉高压的程度。肝静脉压梯度通常为1至5 mm Hg。大于5mm Hg的梯度提示门静脉高压，当梯度大于12 mm Hg时，食管静脉曲张可能开始出血。TIPS的目标是将梯度减小到低于12 mm Hg，或至少减少50%。

心脏衰竭是禁忌证

 行TIPS后，分流会增加静脉回流到心脏的血量，可能出现肺动脉高压。 此外，行分流术的患者的全身血管阻力降低。 这进一步恶化了肝硬化患者已经存在的高动力循环状态。随着这些变化，心输出量增加。当超过心脏处理这种 体积超负荷 的能力时，肺静脉压力升高，缺氧和肺血管收缩增加;可能会发生肺水肿。

 因此，充血性心力衰竭、严重的三尖瓣反流和严重肺动脉高压(平均肺压 45 mm Hg)被认为是TIPS的绝对禁忌证。这也是在行TIPS之前推荐使用超声心动图来评估肺动脉压力以及心脏右侧大小和功能的原因。

食管静脉曲张破裂出血何时行TIPS

内镜治疗难治性急性出血

 TIPS仍然是控制医疗和内镜治疗难治性急性静脉曲张出血的唯一选择，成功率为90%至100%。行TIPS的紧迫性是早期死亡率的独立预测因素。

食管静脉曲张出血

 一旦发生静脉曲张出血，再出血的风险高于50%，再出血与高死亡率相关。如果非选择性 -受体阻滞剂和上部内窥镜检查和结扎无法预防再出血，应考虑TIPS，许多研究显示TIPS优于药物治疗和内镜治疗。

 行TIPS手术后，约15%至25%的患者会发生肝性脑病。危险因素包括年老、肾功能不全、肝性脑病史。肝性脑病可使用乳果糖或利福昔明或两者联合管理。应避免组胺药和苯二氮卓类药物。在罕见的情况下(5%)，当药物治疗难以治疗肝性脑病时，应考虑肝移植。

首次静脉曲张出血后早期使用TIPS

 2010年一项随机对照试验纳入了8 63例接受标准治疗和内镜治疗的肝硬化(Child-Pugh B级或C级)伴急性静脉曲张出血的患者，随机接受入院后72小时内TIPS或长期保守非选择性 -受体阻滞剂和内镜带结扎治疗。保守治疗组的1年无再出血的概率为50%，而早期TIPS组为97%(P 0.001)。保守治疗组1年的生存率为61%，早期TIPS组为86%(P 0.001)。

 作者得出结论，因急性静脉曲张出血住院的肝硬化Child-Pugh评分为7至13岁的患者早期行TIPS与治疗失败率和死亡率明显降低有关。

 信源：Bleeding esophageal varices: Who should receive a shunt? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 March;84(3):199-201.