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  我学医从医52年了。半个世纪的不断实践，不断思辨，不断挑战传统，站在公众健康和广大患者利益的立场和角度，艰难地探索，走在人迹稀少的道路上，享受孤独，收获幸福。逐步找到了看病“三步曲”的模式，使医生的职业行为回归公益，回归临床，回归基本功。患者体会到的是医疗的温度，我收获的是职业幸福。

 我学医从医52年了。半个世纪的不断实践，不断思辨，不断挑战传统，站在公众健康和广大患者利益的立场和角度，艰难地探索，走在人迹稀少的道路上，享受孤独，收获幸福。逐步找到了看病 三步曲 的模式，使医生的职业行为回归公益，回归临床，回归基本功。患者体会到的是医疗的温度，我收获的是职业幸福。

 什么是看病的 三步曲 ?

 一问病情;二看心情;三谈人生工作、生活和看病的经历。

 1，一问病情

 西医的基本功讲 问诊与望触叩听 ，中医讲 望闻问切 。问诊是诊病的出发，也是最基本最重要的部分。它不仅是调查研究疾病的来龙去脉，判断症状，即患者主诉的不适感觉与其原因即疾病的关系。比如一个患者主诉胸痛，其原因可能涉及数十种不同疾病，并非都是心绞痛。

 美国已辞世的著名临床学家，学术名着《Heart》创始主编Hurst讲过胸痛的鉴别诊断问诊少于30分钟，不可能找到正确诊断方向。我尊敬的邵耕老师也讲过同样的切身体会。例如要确定一个患者的胸痛是不是心绞痛，需要询问患者胸部不适的部位与范围(包括放射部位)、不适的性质与特点、持续的时间、终止的方式、近一个月来的变化、加重了还是减轻了。这样，3-5分钟肯定是看不好病的!

 看的越多，累及的问题越多。选择医生职业的最基本最重要的是富有同情心。医生一定要倾听患者的倾述，让患者充分 倒清苦水 。我们的医疗体制和模式是把医院办成春运高峰的火车站：挂号起五更、排队一条龙、候诊三小时、看病三分钟。医生没有时间，甚至不耐烦听患者倾诉，三句半了事，只要胸闷胸痛，一律扣上冠心病、心绞痛的帽子，而且都是 不稳定性心绞痛 。中国已多年 没有 稳定心绞痛了。接下来就是CT/造影/支架 流水作业 ，一条龙套餐。问诊这个地基都没打，上来就建华丽屋顶。设身处地，换位思考，这种就诊经历，谁会感到良好。医患和谐从何谈起?!

 2，二看心情

 就是要关注患者的精神心理和睡眠。望触叩听，排位第一的是望诊。传统望诊的传统内容是看患者有无贫血、青紫、黄疸 双心医学要求医生要学会 相面 ，注意患者和家属是眉头紧锁，愁容满面，一脸困惑;还是阳光微笑。可从问睡眠情况入手，逐渐展开，问患者有无焦虑/抑郁表现。问问心情，对以往感兴趣的事还有兴趣吗?遇事，甚至不大的事是否变的容易烦躁?

 3，三聊家常

 只要不涉及患者不愿启齿的隐私，与患者谈谈生?工作状况与经历，性格特点，特别就诊的经历，对疾病和支架/搭桥有什么困惑。这些往往是焦虑/抑郁(包括驱体焦虑症状)的来龙去脉。

 4，一天会诊3例 心脑血管病 患者，结果都是焦虑/抑郁!

 病例一，中年男性，企业总经理。父母有高血压，自已也曾血压高过，注意运动饮食后血压正常，停药两年。2011年乘飞机，起飞后突感心悸，好象心脏要跳出来，胸闷，大汗，濒死感。自我判断是心脏病发作，想请求飞机迫降。后做了几下深呼吸，含服几颗速效救心丸，症状有所减轻，取消了要求飞机迫降的念想。飞机落地后立即呼叫救护车到当地医院急诊，心电图、肌钙蛋白都正常。六年中有数次类似发作，除乘飞机，另一常发情境是自驾车途中。多次在本省大医院就诊，均未发现心血管方面异常。最后到北京一大型专科医院系统检查，冠状动脉CT显示血管毫无异常。患者长期工作压力大，睡眠不好，有时会数周至数月睡眠很差，可有彻夜不眠。每次 心脏病 发作前都有不愉快，工作不顺心情况。实际是典型的焦虑急性发作 惊恐，却长达6年在心脏科里打转转，得不到正确诊治。

 病例二，某企业高管，中年男性。多年体检查心电图，诊断窦性心动过缓(55次/分)左右。平时无不适。自己看医疗信息，琢磨，医书上说正常心率为60-100/分，自己的心跳只有55次/分，又听说运动员的心率会慢，自己又不是运动员，网上又有信息说，没症状的心脏病比有症状的更危险，会防不胜防。无巧不成书，自己一位同事也有窦性心动过缓，最近还去看了急诊。患者总是放心不下，心有余悸。这是一例 虑病 的焦虑典型。经我耐心解释，患者才放松了心情。

 病例三，80岁男性，血压正常，脑CT有腔隙梗死。主诉头晕、全身乏力、腹胀，纳差。面部 无欲状 ，表情淡漠，女儿说父亲性格内向，平时过日子也觉没什么兴趣，与老伴也说不到一起。孩子们总怕父亲发卒中，实际是抑郁症状。

 5，患者期盼能与医生充分 话疗

 医生为患者解除疾苦，除了药片、支架和手术刀，还需一更重要手段是语言，即 话聊 。可惜今日的医疗就缺 话疗 。患者连症状都没说完，药方就打印出炉了。医生没时间说话，或只说吓人吓死人的话，不给患者讲光明、讲希望。基本都不是没有光明，没有希望，而是太少的医生懂得光明与希望。

 我想说一下以下几个我经治的患者真没光明与希望吗?

 (1)中年女性，很有成就的企业家，近期出现阵发性心房颤动，射频消融失败，电击后很快复发，用胺碘酮发生症状明显的甲状腺功能低下。患者走入绝望。越紧张，心房颤动就犯的越频，到了只要想到该犯了，马上就犯。听医生讲心房颤动不消除很快心力衰竭，超声报告左心房大，左心室舒张功能不良，患者整日卧床想病，生活不能自理，路都走不稳走不动。

 (2)无任何症状，体检CT发现右冠状动脉近中段完全闭塞，在专科医院找到最擅长这一手术的专家做了8小时，没成功。

 (3)急性心肌梗死，开通了梗死相关血管，还有两支分别狭窄50%和80%的病变，不想再支架了，又担心不做出事。医生讲的都是不做随时有风险，没有不做的前景。让患者与家属左右为难，痛苦不堪。

 这是我门诊常遇到的临床情况。经过充分与患者 话疗 ，让他们对病和防控措施心里有底有数，走出了困境与绝境。重新享受人生。不紧张了，用了抗焦虑治疗，心房颤动患者两周多未发作了;完全闭塞病变患者参加了过好支架人生俱乐部，有氧运动能力稳步提升，敢坐飞机出国旅游了;剩下两支血管病变患者经运动心电图评估，无心肌缺血，未再支架，又敢安心自己驾车了。

 医生职业最需要同情心与责任心，关注心脏，重视心理;重视随访，医患互动。医者，看的是病，救的是心;开的是药，给的是情。要多给患者面对慢病的信心与能力。