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  外科手术的介入，使高血压脑出血的预后明显改善，但术后脑梗死并不少见，文献报道发生率为5%~20，是脑出血术后病情加重的主要原因之一，预防是关键[3]。本文就高血压脑出血术后脑梗死的原因及防治进行综述。

 外科手术的介入，使高血压脑出血的预后明显改善，但术后脑梗死并不少见，文献报道发生率为5%~20，是脑出血术后病情加重的主要原因之一，预防是关键[3]。本文就高血压脑出血术后脑梗死的原因及防治进行综述。

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 1.1血管内因素

 ①血栓形成。高血压患者血管内皮细胞受损，使血管抗血栓形成作用减弱，易形成血栓。②血栓脱落等因素造成管腔堵塞。小脑幕切迹疝后被牵连、切割的血管受损伤形成栓子在术后短时间内脱落，可产生脑梗死。

 1.2血管因素

 高血压患者脑血管管壁增厚，管腔弹性下降，致血管狭窄、闭塞，脑供血减少，脑血流速度减慢，易导致梗死。

 1.3化学因素

 ①高血压患者血小板、血脂及血糖水平处于应激状态，脑出血及术后血液纤维蛋白原浓度增高、儿茶酚胺大量分泌，可使血液粘稠度增高。研究表明，术前血粘度异常者术后血粘度仍高，其脑梗死的发生率为27.1%。②高血糖加重血脑屏障的损害，抑制腺苷的生成和释放，钙离子代谢异常、酸中毒脑组织缺氧等这些因素均促进高血压脑出血术后继发脑梗死的形成。脑梗死又可以促使血糖升高，形成恶性循环。③视丘下部损伤及炎性反应等因素均可导致脑血管痉挛，易引发脑梗死。④术中脑组织的破坏导致大量凝血活酶释放入血，激活外源性凝血途径引起血栓形成。

 1.4血管外因素

 ①血肿及其周围的脑水肿，或术后脑水肿，导致脑组织移位，使供血动脉受压、牵拉、扭曲，术中牵拉、损伤相邻的血管。脑水肿是导致早期术后脑梗死的主要原因之一。②术中压力梯度改变、移位的脑血管复位、血流速度及方式改变，均可引起脑梗死。③脑压板的压力及压迫方向不当或水平移动脑压板等均可造成局灶性脑梗死，术中肌肉、板障出血，硬脑膜未进行水密修补缝合致使医源性蛛网膜下腔出血，易诱发脑血管痉挛致脑梗死。术中吸引器对血肿周围盲目吸引可造成血管痉挛和闭塞，也可引起脑梗死。④电凝热效应，使动脉分支血管闭塞。

 1.5全身因素

 如低血压、治疗过程中过度脱水、气管切开、发热和体液的大量丢失、脑灌注压降低，均可促发脑梗死的形成。术后止血剂的大量、长期使用，以及长期卧床、肥胖等对脑梗死的发生均有一定影响。术中输血、低氧血症致使血容量减少、血液粘滞度增高、红细胞变形能力下降(表现为滤过阻塞率升高)，易诱发脑梗死。白介素-1A基因多态性与脑梗死的发病有关。

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 2.1术前预防措施

 ①详细检查、评估、控制脑梗死发病的多种危险因素是防止术后脑梗死发生的主要手段。②尽早手术，减少因颅内压增高对脑组织的损伤，最佳时间窗为脑出血后7 h左右。③血压控制在(140~180)/(80~90)mmHg 为最佳，要保证脑灌注压 50 mmHg，必须在保证足够血容量的前提下才能脱水降颅内压，以免血液处于高粘滞状态，引起脑梗死。

 2.2术中预防措施

 ①术中不求全部清除血肿，避免血肿局部压力骤降引起再次出血;颅内压高、脑疝时选择大骨瓣开颅内外减压手术，解除脑组织移位。有报道认为血肿量 100 ml时，骨窗最大径应 14 cm ，应用控制性减压术逐步减低颅内压，降低缺血再灌注损伤，最大限度保护脑血管及神经功能。②入路选择时，尽量避免损伤血管，高度重视静脉保护，尽可能保护能保留的一切血管。③术中止血彻底可靠，不主张使用止血剂。④减少和减轻对脑组织的牵拉和压迫，脑压板下放置棉片以缓冲脑受压，间断应用脑压板及使用自动拉钩等可以预防局部脑梗死的发生。认准出血血管电凝止血，双极电凝使用能量尽量小，并注意滴水散热，对小量出血或渗血应用明胶海绵或止血纱布止血。⑤反复冲洗视野直至冲洗液清亮，防止过多的血液进入到蛛网膜下腔，血肿破入脑室时，行脑室外引流术;手术结束前，应尽量地无张力缝合硬脑膜，如术中脑组织张力高不能关闭硬脑膜，应以颞肌筋膜修补。⑥术中将颞肌贴覆于术区，可改善局部的血液循环。小脑幕缘切开减压，也可有效的预防脑梗死。

 2.3术后预防措施

 ①监测、调整血压，使血压维持较高水平，收缩压稳定维持在140~170 mmHg，避免血压大幅度波动。②术后病情允许时，反复腰椎穿刺术或腰大池穿刺置管引流术释放出血性脑脊液，必要时行脑脊液置换。③术后依颅内压、脑灌注压和红细胞压积监测值调整脱水药物的使用，避免过度脱水使血黏度增高，补足液体入量并维持有效的血容量。输入液体以等渗为主，辅助低渗液体以达到降低血液粘滞度的目的。④纠正电解质及糖、脂等代谢异常，尽早经消化道进食。⑤早期应用钙离子拮抗剂，防止脑血管痉挛收缩，可扩容改善微循环，降低血液黏度，减少栓塞发生。⑥建议术后不长时间大剂量使用止血剂，常规剂量不超过48~72 h，也有学者认为术后不应使用止血药物。⑦高血压脑出血术后脑梗死出现时间为术后5h~15 d，大部分发生于术后3~4 d，故术后3~4 d复查CT可及时发现继发性脑梗死。早期应密切观察病情变化，遇有突发或新发症状时应考虑脑梗死发生的可能性。早期高度怀疑脑梗死可行MRI或DSA检查以进一步明确诊断，MRI检查对诊断脑干内小的梗死灶及脑梗死的早期诊断尤为重要。

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 目前，多主张中性治疗，停用止血药，脱水同时参照中心静脉压补充液体，充分扩容增加血容量，辅助高压氧治疗、人工冬眠等方法控制脑水肿，及时应用血管活性药物、自由基清除剂，同时预防感染及并发症。如梗死面积大形成脑疝时，应积极二次手术，行大骨瓣减压+颞肌贴敷术，以改善梗死区供血，必要时行切除额极、颞极内减压。临床证实部分活血化瘀中药，在治疗以脑出血作为原发病的脑梗死是安全的。总之，高血压脑出血术后并发脑梗死的原因是多方面的，对高血压脑出血术后梗死积极预防，早期发现，早期诊断，通过综合治疗，有助于提高治愈率，降低致残率和病死率。