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男，79岁。因反复咯血8个月入院，患者因无明显诱因出现咯血，为鲜红色或痰中带血，每天十余次，每次量约10～15 ml，自觉发热，未测体温，无胸痛，无胸闷、心悸，无呕血、黑便，入住我科。入院后查血常规WBC 11.4 1012/L，N 0.81，凝血功能正常，胸片回报双下肺纹理增强、模糊，考虑双下肺感染性病变，肺部肿瘤不排除。予抗炎(头孢他啶2.0 g，2次/d静脉滴注)、止血、化痰及支持治疗3 d，症状好转，遂出院。出院3个月后夜间睡眠中出现不明原因右侧胸痛，呈持续性，性质描述不清，咳嗽，咯暗红色血液，或痰中带血9次，每次5～10 ml，痰液静置后分层。伴活动后胸闷、喘气、心悸，无发热、盗汗，无头昏、头痛、黑朦，再次来我院。

患者既往有慢阻肺病史，每年发作1～2次，对症治疗后缓解，否认高血压、糖尿病史，否认手术外伤及药物过敏史。入院查体：T36.5℃，P76次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，神志清楚，精神欠佳，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性啰音。HR76次/份，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。痰培养阳性：金黄色葡萄球菌，胸部CT检查回报双肺透亮度增高，肺纹理减少，右下肺见广泛，大片状高密度影，上缘齐水平裂，下缘与肺底分界不清，其内见空气支气管征及不规则空洞，左下肺见小斑片状高密度影。影像诊断为双下肺炎变并右肺脓肿形成。心电图正常。治疗上加强抗感染(亚胺培南西司他丁钠针1.0g，8小时一次)，配合有效体位引流，进行正确体位引流的同时，叩击患侧胸背部每日2～3次，每次20～30min。另外予全身支持治疗：加强饮食营养、补充蛋白质和多种维生素等。治疗2d，患者自觉胸痛好转，但仍咯血，家属由于经济原因，强烈要求出院，予签字后出院。

肺脓肿是常见的肺部感染之一，临床各科均会碰到。肺脓肿是指因为多种病因所引发的肺部组织的化脓性病变，其早期表现为化脓性的炎症，继而出现坏死而形成的脓肿[2]。尽管现今的抗菌药物研发迅速，但由于病原微生物的变迁、耐药，以及人口老龄化和存在宿主继发性免疫缺陷病等因素，致使肺脓肿的治疗正不断面临新的挑战[3]。

本例误诊的原因

①病例不典型：本组病例中，患者始终无发热，无咳脓痰，血常规正常。因此，临床表现不典型是肺脓肿误诊的重要原因。且曾考虑过肺癌诊断。

②影像学判断失误，肺脓肿早期胸片上一般有较大区域的密度增高影，边缘模糊。发病后若干天，若引流支气管通畅，则坏死液化物可排出，有空气进入而形成空洞。因此，要在胸片上出现空洞及液平需要两周以上，故而造成误诊。

③抗菌药物使用不恰当，肺脓肿脓腔外有纤维组织形成，抗生素不易进入脓腔，故局部病灶内药物浓度低，所以需要全身运用大剂量长疗程抗生素治疗[3]。肺脓肿疗程一般为2周。本病例在确诊前均使用过不同抗菌药物，因疗效差而更换过多种抗菌药物，且其疗程不足2周。因此，抗菌药物使用不恰当或不彻底是造成误诊的又一原因。

肺脓肿的诊断

发病急，髙热、畏寒、咳嗽、咳大盘脓臭痰，结合胸部影像发现空洞里伴气液平面，基本可诊断肺胺肿。有些早期肺脓肿患者可能无症状，X线胸片对诊断很有帮助[4]。对咳恶臭痰或异味痰患者应怀疑肺胺肿。在诊断肺脓肿后应区别原发性或继发性。有吸入史，存在口腔疾病，受累肺区域形成肺段性髙密度实变，内有空洞形成，多提示吸入性肺脓肿，但之前应除外继发性肺胺肿。所有肺脓肿应尽量得到病原学的诊断，可行胸腔积液或血培养，必要时可行有创性检查如经支气管镜保护性毛刷或经肺泡灌洗获得呼吸道样本。痰标本对细菌性微生物的诊断意义不大，但对分枝杆菌、真菌、寄生虫或细胞学检查是必需的。

肺脓肿的X线特点

肺脓肿的鉴别诊断[5]

肺脓肿的治疗

1.抗生素治疗：对细菌性肺脓肿而言，确定病原体和药物敏感性后应予相应的抗生素治疗。大多数肺脓肿继发于吸人，由厌氧菌引起。社区获得性肺炎病史或住院时肺脓肿形成病史对决定抗生素的选择是重要的。

2.引流排脓：肺脓肿患者应行体位引流以促进痰液排出，从而减轻症状，改善气体交换。有时肺脓肿可出现大贵分泌物，如患者不能咳嗽或咳嗽无力，通常需要经鼻气管人工吸痰。

3.外科治疗：对于内科治疗无效、怀疑新生物或先天性肺畸形。手术途径可为肺叶切除术或全肺切除术。

参考文献

[1]宋彩霞,祁小飞.以咯血为表现肺脓肿误诊1例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(33):8137.

[2]高天敏,余小容,戴廷涛,等.经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗肺脓肿42例的临床疗效及治疗体会[J].临床肺科杂志,2011,16(3):358-359.

[3]张孔,雷艳.156例肺脓肿的临床分析[J].新医学,2006,37(10):649-651.

[4]郭玉梅.急性肺脓肿的临床及X线诊断分析[J].临床合理用药杂志,2014,7(1):146.

[5]蔡柏蔷,李云龙.协和呼吸病学(第二版)[M].北京：中国协和医科大学出版社,2010:984-988.