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 休克，作为一种众所周知的疾病状态，多年来一直是医学研究及临床治疗的重大问题。尤其在重症患者，几乎绝大多数的重症均有休克不同程度的参与，这还不包括临终前的状态。休克的诊断治疗经历了多年的发展，监测指标从对血压的崇拜，至对乳酸的再认识，使临床信息量巨幅增加。同时，由于监测指标对治疗的导向作用，临床治疗流程和具体方法更是不断有新的突破。监测指标的大量出现也带来众多困扰，如出现相互矛盾的指标、指标变化与治疗方法不符、指标可否相互替代、如何正确获得指标等，甚至出现对某些熟悉指标的过度偏爱而夸大其临床应用，不难看出监测指标的重要地位及正确认识指标的临床价值。

 有人说，生物来自海洋，人类能够生活在陆地是因为把大海带在了身上。机体中的细胞周围充满了流动的液体，像当年海洋中的单细胞生物，从周围无垠的大海中汲取营养。组织间液相对缓慢地流动，为细胞提供了稳定而安全的保护环境。但是，细胞活跃的代谢功能需要大量的物质交换，快速地流动才能保证基本需求，从而出现了血管，形成了由血管壁分隔开的另外一种流量 血流。血流是体内液体流动的一种快速形式，通过血管壁的通透性，不仅满足了代谢交换，而且保护了细胞间液形成的稳定的细胞生存环境。而血流，又因为血管的部位、大小和功能的不同而不时地改变着流动的性质和速度。这些流动，更准确地讲是血液及血液的组成成分在机体内的流动，维持了细胞生命的存在。若这些流动发生了紊乱，细胞的生命就受到威胁，达到一定程度则被称为休克。恢复正常的流动，即成为了复苏。

 为了评价这些流动，临床上出现了许多指标。无论是压力、容积，还是阻力、某种物质的含量等等指标，由于出现部位的不同、内涵的不同，其临床意义也大不相同。但它们大都指向一个目标 流量。用流量评价液体的运动更接近流动的本质。临床上常见的流量指标包括血液流量(如心输出量)、氧流量(如氧输送)，甚至营养物质的流量等。

 一、 流量改变：休克形成的本质

 传统意义上的休克是指有效循环血量的急剧减少，组织灌注不能满足代谢的需要。不难看出，这里几乎完全是一个流量概念。随着氧输送的概念用于临床，休克被描述为氧输送不能满足组织代谢的需要。由于氧输送在原有休克概念的基础上强调了循环、呼吸系统和血液构成的联合作用，使休克从理论基础走向多器官系统功能的相互作用，同时，氧输送具有直接对临床行为的定量指导性，使休克的临床治疗上升了一个新台阶。将氧作为流量指标正是对流量的更进一步认识。

 心输出量是一个最为经典的流量指标，对氧输送也是一个决定性的关键因素。心输出量减少可导致休克，是因为流入心脏的流量不够，或者心脏的动力不足以产生足够的流量。心输出量正常、甚至增加也可以导致休克，是因为氧输送未送到需氧的组织中，仍然有细胞处于缺氧状态。实际上，休克发生发展到此时，血压才正式登场。血管内的压力是为了将心输出量合理地分配到全身不同部位的组织。血压在临床上更为常用，甚至与休克长期捆绑在一起，只是因为测量血压的方法较早地被接受和普及而已。可见，血压也是在说流量。

 微循环在动脉压力调节流量的远端，似乎也是在人们对休克认识的远端。虽然临床上对微循环仍存有许多争议或未知，但是无论从理论还是临床研究，可以得到共识的仍然是流量。即使是由于分布异常导致的组织灌注不足，微循环的改变最终还是归结于局部流量的改变。血流经过微循环纳入静脉系统，形成静脉回心血流量，成为本质上的右心前负荷。

 细胞代谢的异常，目前与临床操作有着相当大的距离，处于科研范畴。且不说休克时的细胞代谢异常通常是由流量不足引起，即便是感染性休克的所谓 细胞中毒 理论，也受到了极大的挑战。目标导向治疗通过改善流量可以恢复细胞及器官功能，就是对 细胞不能利用氧 的极大挑战。目前基础研究并不能否定细胞周围的氧输送仍然不足，何况还有研究发现感染性休克时的线粒体功能损害存在可恢复性。

 二、 流量复苏：休克治疗的核心

 如果说休克的治疗就是流量复苏，或许不能立刻认同。但应该看到，流量不仅是休克的理论核心部分，且是临床治疗行为的基本准则。

 血压曾经作为休克治疗的核心。但当流量可以作为临床监测指标后， 血压正常的休克 作为新的概念被提出，引起了临床治疗的震荡。动脉血压起着分配心输出量的作用，而临床上永远不可忽略的是，心输出量是血压形成的基础。当心输出量下降导致休克时，没有理由通过增加动脉血管阻力提升血压而治疗休克，但这并不意味着不能使用血管收缩药物。若由心肌本身的功能，包括心室收缩和舒张功能导致的心输出量下降，临床上无论是通过调整心率还是应用正性肌力药物，均是以增加心输出量为首要目标，而不是改善心肌功能。即使常用的所谓 抢救心肌 的治疗方法，也是通过改善心肌局部的血流为首选。低容量休克时的液体复苏，目标是增加流量，而绝不是为了增加液体在体内某个部位的聚集。即使Starling定律也不是增加心室舒张末容积，心输出量就一定增加，尤其针对右心功能。

 血管活性药物的应用需要有明确的目标导向性。曾几何时临床上常说，心力衰竭时不能应用血管收缩药物。已有统计发现，非心脏专科病房的 心力衰竭 患者中，45%不是心脏本身问题。即使是心脏本身发生了问题，针对心脏功能的治疗也必须与调整前后负荷同时起作用。目前也极少有药物只作用于心肌动力，而不影响动脉或静脉。而临床上几乎所有用于改善心脏功能的治疗均是以流量恢复作为导向。心脏射血必须面对一定程度的后负荷，以实现最佳的心肌做功效率。心室-动脉偶联的临床应用，不仅指导了血管扩张药物的应用，且给了血管收缩药物应有的位置。应用血管活性药物仍是为了解决流量问题，动脉系统如此，静脉系统更是如此。正常情况下，只有25%～30%的血容量是应激容量(stress volume)，只有这部分容量实际决定了血流量。低容量性休克时的血管收缩药物由于迅速将非应激容量变为应激容量，故对增加静脉回心血量起着快速而有效的作用。但须注意的是，这种治疗需要针对流量进行定量目标导向管理，而不是简单的升高血压。

 休克的病因治疗仍是流量管理的内容。失血导致低容量休克时，止血治疗应是液体复苏的组成部分，因为在临床工作中，绝不可能把手术或药物止血与休克的容量复苏分裂开来。止血治疗保证起码的循环容量，为了产生足够的流量。心源性休克更是如此，绝大多数临床常用评价心脏功能的指标均直接或间接的指向流量。这里的指向流量，不仅是与流量有关，而是为了流量。梗阻性休克是由于血流的主要通路受阻，病因治疗是直接的流量问题。分布性休克略显复杂，除了整体流量，还有局部流量。仅就感染性休克而言，感染灶的去除、炎症反应的控制是目前为数不多的改善毛细血管通透性、保证循环流量的有效方法。而循环流量可以维持，甚至组织间过多的液体回流至血管内，可以实现液体负平衡，是感染被控制的有力证据。也许有人会问，感染性休克时细胞不利用氧才是病因。回答这个问题前，临床上首先要面对的是微循环局部流量的改变，或细胞周围流量的改变。即使存在细胞氧利用障碍，目前临床的共识是复苏仍是流量。因为，细胞代谢性治疗目标尚不足以成为临床规范，且现有的研究结果也不与流量冲突。

 三、 流量指标：解开冲突的钥匙

 休克监测指标是随着对休克认识的深入而逐渐增加的，发展至今，谁都可以随口说出十几个，甚至更多的指标。指标发展的同时也带来了相应的问题。常见的情况是在同一时间出现对治疗导向不同甚至相反的指标，由此带来了临床治疗的困扰，或导致放弃监测，回到原有的所谓经验治疗。究其原因主要集中在两方面：对监测指标原本意义的理解及对治疗优先级别的定位。

 首先，应确定指标本质的意义。血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸。只有更加深入准确地了解休克，才能执行更准确地治疗。对休克更深层次的表现视而不见，不仅会使治疗错失良机，更有可能误导治疗方向。每个血流动力学指标，只要测量准确，都是反映客观存在，均有可应用的价值。所以，深刻掌握每一个指标的意义，是做好休克治疗的前提。每一个监测指标有其各自的内涵，不同指标有着互补的价值，不建议相互替代。如，动脉压力多年来常被用于替代流量，但动脉压力本质不是流量指标，只是在一定程度上与流量相关。当今临床上可以直接将流量作为监测指标，回归动脉压力是压力指标就有了进一步指导治疗的意义。静脉压力常被用于替代容量，不仅带来争议，且在许多情况下将治疗导向歧途。甚至临床上出现压力指标无用的倾向。实际上，将容量指标用于指导休克治疗后发现，容量也具有与压力指标相似的困境。这种现象给休克治疗蒙上阴影。回到其本质：压力，既不是容量，更不是流量。如果看到这些指标有着明确的自身特点，它们之间仅仅是有着相关性而已，问题就没那么复杂了。原来之所以复杂，是因为人们根据自己的偏爱，将某个指标作用无限扩大，甚至视作他物，忽略了其自身的本质，而自寻烦恼而已。

 其后，是确定治疗的目标与目的。目标，就是某一项具体治疗方法可直接导致的结果;而目的是针对整个治疗策略的最终结果。仅就休克复苏的目标，如果将恢复流量作为首要原则，那流量指标放在第一顺位，则在极大程度上缓解治疗矛盾，避免方法冲突。如进行液体复苏，静脉压力、心室容积、血管外肺水等指标经常出现矛盾，因为这些指标均与流量相关。若回归流量，心输出量可以随输液而增加，才有液体复苏的必要，其他指标的作用就从主导地位变为从属位置。若液体补充不能增加心输出量，其他指标无论具体数值是多少，均不提示应该进行液体复苏。如果目的指标(如乳酸等)仍然提示需要进行复苏，则应选择容量之外的方法;针对动脉血压的治疗，血管活性药物的应用更是如此。对流量而言，休克的治疗根本就不是为了增加血压。一定要伴有流量增加的压力改变，才有复苏的意义。无论是对一个衰竭的心脏，抑或是正常的心脏，对局部组织的血流异常分布，还是氧输送的来源不足，动脉压力的改变一定要伴有流量的增加才称得上是复苏。

 近年来，直接反映流量的指标或通过机体反应性来预测流量的指标，在休克复苏中广泛应用，除心输出量外，还有下腔静脉变异度、动-静脉二氧化碳分压差、下肢被动抬高试验的结果、主动脉流速时间指数、微血管流量指数等等。这些指标的出现，不仅使休克时机体的改变更为完整地展现于临床，在大量治疗导向的指标中起着龙头效应，且让原有的常规指标，如压力、容积、阻力、心率等回归到自身原本的位点上，使治疗的方法更为精准。这些监测指标作为目标指标，与目的指标一起，使治疗的流程更为缜密。

 若一定要为休克复苏的指导目标排一个顺序，那么第一条是整体流量;第二条是局部流量：第三条是，若仍有疑问，请回到第一条。