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磨牙位点保存后进行种植修复及软组织增量的1例报告 作者：赵丽萍，詹雅琳，胡文杰，王浩杰，危伊萍，甄敏，徐涛，刘云松 来源：北京大学学报（医学版 日期：2017-05-23  本研究完整展示了1例针对牙周一牙髓联合病变磨牙的病情分析，采取微创拔牙结合位点保存和游离龈移植术创造良好软、硬组织条件，获得最终较好种植修复效果的具体实施步骤，积累了针对此类问题的临床经验。

临床上，常规拔牙后牙槽骨的自然愈合存在不同程度的牙槽骨吸收，影响未来的种植体植入修复位置，角度及软、硬组织处理。研究表明，采取微创拔牙和位点保存技术可以减少牙槽骨吸收，显著保留牙槽嵴宽度及高度，减少或避免种植治疗同期实施复杂的植骨手术。另有文献指出，种植体周围至少需要2mm的角化龈及1mm的附着龈，方能维护种植体周围组织健康，获得长期稳定疗效。

本研究完整展示了1例针对牙周一牙髓联合病变磨牙的病情分析，采取微创拔牙结合位点保存和游离龈移植术创造良好软、硬组织条件，获得最终较好种植修复效果的具体实施步骤，积累了针对此类问题的临床经验。

1.病史及临床检查

1.1病史

患者，女，57岁，2013年6月以主诉 右下后牙牙龈肿包20天 于外院对症处理后就诊于北京大学口腔医院牙周科，患者6年前曾于本院行患牙冠修复，数年前行牙周洁治，未定期复查。患者全身健康，无过敏史，否认吸烟，刷牙2次/d，横、竖结合。

1.2口腔检查

患者46烤瓷冠修复，颊侧牙龈近根方可见一瘘管，红肿、溢脓，与牙周袋相通，牙周袋探诊深度(probingdepth，PD)于颊侧中央达10mm，舌侧中央7mm，余位点3～5mm;松动Ⅱ度。

x线片显示：根管内高密度充填影，欠填，根分叉处大面积低密度影，根尖区有小范围低密度影;47存在冠缘悬突，48近中水平阻生(图1)。患者口腔卫生状况差，牙石++，色素沉着，前牙PD2～3mm、出血指数(bleedingindex，BI)1 2;后牙PD散在3～5mm、BI3～4，附着丧失可及。17、26、36、47冠修复，27缺失。

图146去冠后术前及根尖片

1.3诊断

患者诊断为：46牙周-牙髓联合病变，慢性牙周炎，上颌牙列缺损，48水平阻生，47不良修复体。

2.病情分析及治疗计划

针对口腔卫生状况差，去除病因，控制炎症，恢复全牙列牙周健康。46局部对症处理控制炎症后，微创拔牙同期进行位点保存，保留并创造良好的骨组织三维形态，拟择期种植修复。为确保微创拔牙位点保存区域严密缝合导致的前庭沟变浅，必要时进行前庭沟加深和角化龈增宽。择期拔除48。

3.治疗过程及结果

3.146微创拔牙同期进行位点保存术

46局部冲洗上药，全口牙周基础治疗恢复牙周健康，创造手术条件。46微创拔牙同期进行位点保存术(图2)。

图246微创拔牙及位点保仔术

46采取沟内切口，离断嵴顶纤维，涡轮裂钻分根，微创拔除46，于47近中及45远中轴角处附加纵切口，翻开粘骨膜瓣，彻底清除肉芽组织，暴露新鲜骨面，见46颊侧骨板薄，中央及近中呈 V 形缺损，于拔牙窝内植入Bio-Oss(Geistlich，Wolhusen，Switzerland，0.5g，0.25～1mm)，使植骨材料与近、远中骨嵴顶高度和宽度平齐，表面覆盖修剪好的Bio.Gide膜(Geistlich，Wolhusen，Switzerland，25mmx25mm)，颊侧采取骨膜减张切口松弛龈瓣，颊侧龈瓣冠向复位后严密缝合，完全关闭创口。术后即刻M服布洛芬缓释胶囊(0.3g)和阿莫西林胶囊(0.5g)，术后7天M服阿莫西林胶囊(0.5g，每日3次)，0.12%(体积分数)醋酸氯己定溶液含漱(10mL，每日2次，4周)。术后即刻进行平行投照根尖片和锥形束CT(cone.beamcomputertomography，CBCT)检查(图3)。

图346术后即刻平行投照根尖片及锥形束CT矢状截面

3.246种植治疗

46微创拔牙和位点保存6个月后进行种植修复。拍摄平行投照根尖片及CBCT，了解骨形成情况。影像学显示术后6个月拔牙窝内植骨材料保持一定的量，部分失去原有颗粒状形态，但仍可分辨出与周围自体骨的分界(图4)。

图446术后6个月平行投照根尖片及锥形束CT矢状截面

种植术前根据研究模型和CBCT结果进行分析。由修复科医生制作手术导板，选择Straumann软组织水平种植体系统(Straumann，瑞士)4.8mm 10.0mm宽颈(wideneck，WN)种植体。46嵴顶位置从45远中向47近中纵切口，翻开粘骨膜瓣，测得牙槽嵴顶中央处颊舌向宽度为9.5mm，通过导板定位，专用钻序列预备植入床，并收集自体骨屑备用。植体植入后，颊侧远中位于骨嵴顶冠方0.5～1.0mm，余位置与骨嵴顶平齐。安装愈合基台WN3mm，将自体骨屑置于颊侧远中覆盖植体暴露区，复位龈瓣后对位缝合，即刻测量植体初期稳定性，测得种植体稳定性系数(implantstabilityquotient，iSQ)为49。术后x线片显示植体位置准确，近、远中骨高度密度良好，植体根方约2mm位于自体骨内(图5)。

图546种植治疗过程

3.346角化龈增宽和前庭沟加深术

术后6个月复查，患者口腔卫生情况一般，菌斑软垢中等，植体稳定，近、远中骨高度良好，与前后邻牙相应牙槽骨协调，46角化龈缺如，前庭沟稍浅，45、47角化龈3 3.5mm。自47近中轴角垂直切口，冠方沿龈乳头颊侧膜龈联合处延伸至45远中轴角，与47同理行垂直切口。分别在切口起止处做纵切口，小心分离半厚瓣，翻瓣形成冠根向达8mm的梯形受植区，受植区冠方宽约12mm，根方宽约18mm，将牙槽黏膜与骨膜缝合达到根向复位固定，使前庭沟加深。

自24～27距龈缘3mm处按受植区大小取带少量结缔组织的游离龈瓣，修整后置于46颊侧受植区与受植区冠方及近、远中角化龈边缘对位严密缝合，游离龈瓣根方与骨膜缝合固定。游离龈瓣近中、中央、远中3处自其根方骨膜分别围绕45、46、47牙冠或植体十字缝合，交叉固定龈瓣，充分贴合受植床，避免血肿，供瓣区佩戴牙合垫压迫止血(图6)。

图646游离龈移植术

3.446种植修复

角化龈增宽术后5周，由修复科医生完成最终修复(图7)。3.546种植修复后6个月复查患者全口口腔卫生情况良好，患者自诉咀嚼良好。46植体稳定，平行投照x线片显示近、远中骨高度良好(图8)，颊侧角化龈宽度7mm，术后效果保持稳定。

图746种植修复

图846修复后6个月

来源：北京大学学报(医学版)2016年12月第48卷第6期