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  非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是目前最常见的慢性肝脏疾病，是肝移植的第二大常见原因。NAFLD被认为是全身胰岛素抵抗与代谢综合征的在肝脏的表现。肝脏影像学或肝活检显示5%或更多的肝脏脂肪堆积。如果怀疑患有脂肪性肝炎或纤维化，患者应进行肝活检以指导管理和预后。

 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是目前最常见的慢性肝脏疾病，是肝移植的第二大常见原因。NAFLD被认为是全身胰岛素抵抗与代谢综合征的在肝脏的表现。肝脏影像学或肝活检显示5%或更多的肝脏脂肪堆积。如果怀疑患有脂肪性肝炎或纤维化，患者应进行肝活检以指导管理和预后。

NAFLD与NASH

 NAFLD分为两种亚型：非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。NAFL和NASH均表现为脂肪变性(至少5%的肝细胞)，此外，NASH还存在小叶和门静脉炎症以及肝细胞气球样变的肝损伤，可进展为肝硬化和肝癌(HCC)。

 临床上，区分NASH亚型患者非常重要，因为大多数NAFLD患者的脂肪变性并无坏死性炎症或纤维化，并且不需要药物治疗。

NAFLD的临床意义

 NAFL在肝脏组织学进展方面具有良好的预后，而NASH在组织学上可能进展为纤维化，多达15%的患者可能出现肝硬化。

 纤维化进展是门脉高压并发症(腹水、静脉曲张出血和肝性脑病)、终末期肝病和肝细胞癌相关并发症的次要风险。在西方国家，4%～22%的肝细胞癌由NAFLD引起。

 2015年的一项meta分析中，0期纤维化的NAFL患者在14.3年时发展为1期纤维化，而0期纤维化NASH患者进展迅速，在7.1年时进展为1期纤维化。一项系统综述对NASH患者进行可评估，将年龄和初始肝活检炎症确定为进展为晚期纤维化的独立预测因子。

如何评估NAFLD患者？

 对疑似NAFLD的患者的初步评估应包括全面的血清学评估，以排除慢性肝病共存原因。测试包括：

 ▲病毒性肝炎病毒组

 ▲抗核抗体(ANA)

 ▲抗平滑肌抗体(ASMA)

 ▲抗线粒体抗体(AMA)

 ▲铁检测

 ▲Alpha-1抗胰蛋白酶水平

 ▲血浆铜蓝蛋白水平

 肝活检。虽然已经引入敏感的血清学检测来检测和诊断肝脏疾病的许多原因，但通过组织学检查，即肝活检(经颈静脉或经皮)仍然是准确评估脂肪变性程度的金标准，从而区分NAFL与NASH的差异。

 NASH临床研究网络病理委员会设计和验证了NAFLD评分系统：

 ●脂肪变性(0-3)

 ●小叶炎症(0-2)

 ●肝细胞气球样变(0-2)

 ●纤维化(0-4)

 NAFLD活动度评分小于3与 非NASH 一致，3或4分与边界NASH一致，5分以上为NASH。但是，NASH的诊断并不是基于NAFLD评分系统，而是病理学家对肝活检的总体评估。

 代谢综合征是NAFLD患者脂肪性肝炎的一个确定的危险因素，在肝脏生化测试结果持续升高的患者中，代谢综合征的存在可能有助于确定那些将从进一步诊断和预后评估(包括肝活检)中受益的患者。

肝活检的适应证

 NAFLD肝活检有两种明显的适应症。

◆ 开始使用任何药物治疗NAFLD之前。

 大多数NAFLD患者存在脂肪变性，但无NASH或纤维化，并不需要药物治疗。重要的是，可用的治疗具有显著的不良反应 恶心、体重增加等。

◆诊断。

 高达30%的患者的血清铁蛋白和自身抗体水平升高(包括ANA，ASMA和AMA)。肝活检通常需要排除血色素沉着症或自身免疫性肝炎。偶尔，药物引起的肝损伤可能需要进行肝活检。

生活方式改变

 管理NAFLD患者的第一步是治疗代谢综合征的成分，包括肥胖、血脂异常和2型糖尿病。

 在31例经活检证实的NASH的肥胖患者的随机对照试验中，强化生活方式改变(包括饮食、行为改变和每周运动200分钟，持续48周)可改善组织学NAFLD活动评分，包括脂肪变性程度、坏死和炎症。因此，对于NAFLD患者，通常建议减重7%至9%。

药物治疗

 许多研究旨在确定纤维化进展的危险因素，并开发针对NAFLD患者的新疗法。 2015年meta分析得出结论：己酮可可碱和奥贝胆酸可改善纤维化，而维生素E、噻唑烷二酮类和奥贝胆酸可改善NASH相关的坏死性炎症。未来还需要进行长期研究来确定这些药物对NASH相关发病率、死亡率和肝移植需求的影响。

 信源：Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 April;84(4):273-275.