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 2017年新版美国糖尿病协会(ADA)糖尿病治疗标准不仅包括了对糖尿病的管理建议，还推荐对患者的并发症进行管理。该ADA声明根据近期的糖尿病治疗证据进行了更新，而且反复强调应通过生活方式和药物干预对传统的可修饰性心血管病风险因素进行控制。在本文中，作者们简要对ADA推荐如何管理糖尿病个体的心血管病风险因素进行了讨论。 ADA的推荐着重强调了生活方式干预的作用，包括通过饮食调整和体育运动来改善血糖

 2017年新版美国糖尿病协会(ADA)糖尿病治疗标准不仅包括了对糖尿病的管理建议，还推荐对患者的并发症进行管理。该ADA声明根据近期的糖尿病治疗证据进行了更新，而且反复强调应通过生活方式和药物干预对传统的可修饰性心血管病风险因素进行控制。在本文中，作者们简要对ADA推荐如何管理糖尿病个体的心血管病风险因素进行了讨论。

 ADA的推荐着重强调了生活方式干预的作用，包括通过饮食调整和体育运动来改善血糖控制和心血管预后。以往研究发现，饮食因素能够影响进餐时间的胰岛素给药和血糖水平。高蛋白(20~30%)和低碳水化合物饮食能够对空腹血糖、餐后血糖及胰岛素反应产生有益影响;没有证据显示低于推荐量的蛋白摄入能够延缓肾小球滤过率的降低。因此，作为个体化医学营养治疗的一部分，碳水化合物、脂肪和蛋白质计数应该用于指导灵活的胰岛素治疗。ADA声明还分别推荐锻炼和身体活动作为评估生活方式的指标;推荐糖尿病个体每周至少进行150分钟的中等至强烈的身体活动;若年轻患者能够适应，每周可进行75分钟的强烈活动。

 此外，新声明推荐糖尿病患者减少每天的久坐时间(每30分钟间断一次久坐)。这些推荐不仅意味着患者每周应保持固定的运动量，而且久坐时间不能超过30分钟。这一推荐是基于近期的一项研究，该研究发现坐位时间更长与全因死亡相关。

 新版ADA声明认为，启动药物治疗来控制心血管病风险因素的最佳目标值和临界值应该灵活考虑。降脂、降压和降糖药物的获益应大于药物的潜在副作用。他汀是一线降脂药物。与2013年ACC/AHA心血管病预防指南相似，新版ADA声明没有明确他汀治疗的LDL目标值。他汀给药是基于患者的动脉粥样硬化性心血管疾病风险，而不是单纯的LDL水平。声明推荐有动脉粥样硬化性心血管病史或额外心血管病风险因素的糖尿病患者接受高剂量他汀治疗;推荐 40岁或 70岁且有心血管病风险因素的患者接受中等强度的他汀治疗。全部的他汀治疗推荐可见表1。阿司匹林治疗方面，声明和USPSTF推荐一致，仅推荐 50岁的糖尿病患者接受治疗;有多重风险因素的年轻糖尿病患者须慎用阿司匹林，因为治疗存在副作用。

 心血管病风险因素包括LDL-C 100 mg/dL、高血压、吸烟、慢性肾病、蛋白尿和早发心血管病家族史。

 与降脂治疗相反，声明推荐的降压治疗仍基于患者的血压水平，鼓励糖尿病患者控制血压。然而，糖尿病患者是否需要严格控制血压仍是广受争议的话题。针对ACCORD和ADVANCE等试验的meta分析显示，强化降压和标准降压相比没有明显减少受试者的死亡或非致死性心梗风险。但无论如何，强化降压对部分亚组的患者是有益的，例如卒中风险增加的个体。

 二甲双胍是控制血糖的一线用药，有充分数据证实二甲双胍能够预防糖尿病患者的心血管事件。近期的研究发现，部分钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂利于改善有心血管病史者的心血管结局。因此，ADA推荐长期2型糖尿病控制不良且有心血管病史的患者在标准治疗的基础上加用恩格列净或利拉鲁肽(二线药物)。心脏病医生也需要逐渐增加这类处方，我们也期待未来能够看到来自ACC的推荐。近期Sattar N, Petrie等人在其综述中推荐心脏病医生按照如下流程对可能合并2型糖尿病的心血管病患者进行治疗。

 ADA声明没有彻底讨论冠脉钙化(CAC)评分在指导治疗中的作用。已有证据显示，CAC评分是一种能够评估心血管病风险的廉价无创性工具。对糖尿病患者进行更好的危险分层有助于医生识别那些可从启动或推迟积极药物治疗获益更多的患者。

 总之，新版ADA声明强调了生活方式干预的重要性，而且更新了预防性药物治疗的推荐。医生和患者需要特别关注的是减少碳水化合物的摄入和久坐时间。心脏病医生应该逐渐适应SGLT2抑制剂和 GLP-1受体激动剂处方。