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[CSC2017]16个问题理清思路：合并心脏疾病的卒中溶栓 作者：佚名 来源：医脉通 日期：2017-05-25  5月20日，在2017年中国脑卒中大会的脑卒中静脉溶栓治疗论坛上，来自天津环湖医院的神经内科团队为我们带来了数例精彩的病例分享。医脉通小编选择了其中王育新和张佩兰教授报告的一例整理成文，该患者为一名合并心脏基础疾病的高龄觉醒型卒中患者，诊治过程一波三折，在此与大家共享。

5月20日，在2017年中国脑卒中大会的脑卒中静脉溶栓治疗论坛上，来自天津环湖医院的神经内科团队为我们带来了数例精彩的病例分享。医脉通小编选择了其中王育新和张佩兰教授报告的一例整理成文，该患者为一名合并心脏基础疾病的高龄觉醒型卒中患者，诊治过程一波三折，在此与大家共享。

病史简介

 85岁女性，入院前4小时被家人发现言语不能，表达困难，可以理解他人言语，伴有右侧肢体无力、活动障碍，无头痛和恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。发病以来无胸闷、心慌，无心前区不适，进食水呛咳，排尿困难，大便未解。

既往史：

 既往高血压病史1年，最高达160/90 mmHg，规律服药，血压控制在120～130 / 70～80 mmHg;冠心病、房颤、慢性心功能不全病史5年余，平时口服地高辛，间断口服呋塞米和螺内酯，发病前2个月间断发作心慌、憋气;慢性支气管炎病史30余年，口服药物止喘治疗。

查体：

 血压 184/92 mmHg，心率50～62次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。神经科查体示神清，完全运动性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力0级、肌张力低，腱反射(+～++)，双侧浅感觉和共济检查不合作，右侧巴氏征(+)，颈软无抵抗，布氏征(-)，NIHSS评分14分。

辅助检查：

 心电图示房颤，心肌缺血改变。头CT检查示右侧基底节腔隙性梗死，头MRI检查示左侧额颞叶、半卵圆中心DWI高信号，T2WI、FLAIR危险应，考虑急性脑梗死。

1. 该患者是否考虑脑血管病？

 老年女性，突发起病，查体见凝视偏瘫，脑血管病可能性大，考虑大主干闭塞。患者晨起被人发现言语不能，至医院就诊已4小时，需明确患者的溶栓是否符合时间窗标准。

2. 对于疑似卒中的患者，如何进行管理？

 2013年AHA/ASA疑似急性缺血性卒中患者的管理做如下推荐：

3. 应和哪些疾病进行鉴别？

 张佩兰教授在报告中表示，在自己静脉溶栓的临床工作当中，脑卒中多种多样的鉴别诊断几乎都遇到过。因此，在怀疑卒中时，也需要对鉴别诊断予以充分关注。

4. 疑似脑卒中的患者应做什么检查？

 急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查。该患者头CT检查未见出血。

5. 头CT检查未见出血，下一步如何处理？

 该患者晨起醒后被家人发现言语不能、右侧肢体无力4小时，头CT未见出血，考虑觉醒型卒中，未明确能否行静脉溶栓治疗，需行MRI检查。本例患者DWI上病灶显影而T2FLAIR像上病灶未显影，考虑发病时间在6小时之内，可以溶栓。

6. 该患者是否为心源性脑卒中？

 该患者既往病史提示存在房颤，头MRI提示患者病变血管定位在左侧颈内动脉可能性大，左侧颈总动脉直接来源于主动脉弓，以直角发出。大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，不参与Willis环的构成，一旦发生闭塞，代偿能力差，侧支循环难以建立，因此偏瘫多较为完全。

7. 患者卒中的严重程度如何？

 溶栓之前需要考虑到患者的严重程度，以及是否能完成血管再通和溶栓后的出血风险问题。本例患者神清，完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右肢肌力0级，NIHSS评分为14分，严重程度为中度。

8. 该患者的危险因素有哪些？

 根据其既往病史，评估患者的危险因素包括高血压、冠心病、房颤、慢性心功能不全等。

9. 该患者是否符合溶栓标准？

 根据我国诊治指南中静脉溶栓的适应证，该患者可以选择静脉溶栓治疗，但应当对患者进行充分的静脉溶栓风险评估。虽然本例患者T2FLAIR像并未显影，考虑在6小时溶栓时间窗内，但仍然需要权衡利弊。计算患者的CHADS2评分，评估出血风险等。此外，患者有心脏疾病基础，需要控制，并且脑血管疾病同时发病，预后较差，需要与患者交代。

 该患者老年女性，突发起病，言语不能伴右侧肢体瘫痪，瘫痪程度较重，肌力0级，并伴有双眼向左侧凝视，颈内动脉系统大主干病变可能性大，在房颤未纠正的情况下，易发生再次栓塞可能。相关风险评分见下：

 考虑患者为大血管病变，溶栓前给予阿司匹林300mg预处理。患者体重55kg，给予阿替普酶30mg静脉溶栓治疗，3mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入，溶栓同时静脉慢滴硝酸甘油控制心脏疾患。溶栓过程顺利，溶栓后1小时患者双眼向左侧凝视缓解，回到中线，右侧肢体肌力恢复到III级。

 溶栓后1小时查体：神清，完全运动性失语，双侧瞳孔正大等圆，双眼眼位居中，眼动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。右侧肢体肌力III级，左侧肌力V级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分9分。

10. 溶栓后1小时，患者突发答案、烦躁不安、胸闷、心前区不适、呼吸困难，此时该如何处理？

 观察生命体征：心电监护示房颤，心律40～50次/分，右上肢血压测不到，右上肢皮温低，右手皮肤苍白，苍白皮肤间散在青紫斑块。立即给予罂粟碱、长春西汀、前列地尔改善循环治疗，急查床旁彩超。

11. 患者的突发状况因何导致？

 患者突发右手皮肤苍白，右上肢血压测不到，不除外右上肢血管栓塞，具体为动脉血管还是静脉血管病变尚不明确。

12. 动脉与静脉血栓鉴别？

 动脉血栓主要表现为相应位置动脉搏动减弱或消失，肿胀轻，疼痛明显，皮温低;静脉栓塞可触及动脉搏动，肿胀明显，疼痛相对轻，皮温可正常或增高，多有浅表静脉扩张。本例患者考虑动脉血栓，床旁血管彩超示右上肢锁骨下动脉血流通畅，腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉管腔内为低回声填充，彩色血流未探及。

 急请血管外科会诊，会诊意见：患者高龄，脑梗死面积大，心脏基础疾病严重，不耐受全麻手术，易出现呼吸心跳骤停，同时该患者已经给与阿替普酶静脉溶栓治疗，纤溶状态的血液维持24小时，右上肢动脉栓子可能发生崩解，不适宜手术(动脉取栓)。密切监测D-二聚体、激酶和肾功能，注意肌肾综合征的发生。

13. 何为肌肾综合征？

 急性肢体动脉缺血性疾病，由于骨骼肌因缺血损伤而溶解及由此产生的肌红蛋白尿、高血钾、氧自由基等因素所引起的代谢性肌肾综合征。治疗方法包括：

 ?用5%碳酸氢钠中和酸性代谢产物，碱化尿液，以利于排出肌红蛋白，纠正酸中毒;

 ?适量应用甘露醇，减轻细胞水肿，对抗氧自由基;

 ?采用高糖、胰岛素和碱性药物治疗高钾血症。

14. 溶栓后何时加用抗血小板治疗？

 溶栓治疗者，抗血小板药物应在溶栓24小时候开始使用。给予患者阿司匹林100mg qd和氯吡格雷75mg qd联合抗血小板治疗。

 溶栓后24小时，行头MRI检查示左侧额颞顶岛叶急性脑梗死，头MRI示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端显影不良。溶栓后第3天查体，患者右上肢皮温和右手颜色恢复正常，右上肢血压仍较低，为85/45 mmHg，左上肢血压为140/90 mmHg。

15. 右上肢症状恢复的理由是什么？

 静脉溶栓治疗可以使血液24小时处于纤溶状态，并且全身分布，阿替普酶只与血栓上的纤维蛋白结合，右上肢血管血栓是否溶开，与血栓性质(如松散或致密血栓)以及新鲜与否等密切相关。

16. 溶栓后是否及何时加用抗凝治疗？

 除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有患者均应接受抗栓治疗。AHA / ASA卒中二级预防指南推荐，缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗凝治疗，如有禁忌证或无条件使用时，则推荐阿司匹林325 mg/d替代抗凝治疗。

 2010年欧洲心脏病学会心房颤动指南则建议，在无出血的情况下，应在卒中发生后大约2周左右考虑进行口服抗凝药治疗，但在出血情况下，则不给予抗凝治疗。在出现大面积脑梗死的情况下，因为有出血性转化的风险，应考虑延迟初始抗凝治疗。

 2016年，欧洲心脏病学会、欧洲卒中学会、欧洲心律失常协会共同提出房颤治疗指南的1-3-6-12原则，即：

 1-TIA后，当天就可以抗凝;

 3-轻卒中(NIHSS评分 8分)，3天后抗凝;

 6-中等卒中(NIHSS评分在8～15分)，6天后抗凝;

 12-严重卒中(NIHSS评分 16分)，12天后抗凝。

 本例患者与溶栓后2周给予华法林抗凝治疗，后转院继续治疗心脏疾患。