读医学网

缺血性卒中治疗：直接机械取栓是否可以替代桥接治疗？ 作者：佚名 来源：医脉通 日期：2017-05-25  发病4.5小时内静脉给予阿替普酶曾经是唯一被证实有效的急性缺血性卒中的早期治疗方法。随着2015年《新英格兰医学杂志》相继发表了五项关于急性缺血性卒中血管内治疗临床随机试验的阳性结果，对于急性前循环大血管闭塞性卒中患者，发病6小时内在以静脉溶栓为主的标准药物治疗基础上桥接机械取栓成为新的一线治疗措施。 与机械取栓相比，静脉溶栓可以更早地启动，能使栓子变得松软而使得机械取栓更加容易。然而，在大血管

 发病4.5小时内静脉给予阿替普酶曾经是唯一被证实有效的急性缺血性卒中的早期治疗方法。随着2015年《新英格兰医学杂志》相继发表了五项关于急性缺血性卒中血管内治疗临床随机试验的阳性结果，对于急性前循环大血管闭塞性卒中患者，发病6小时内在以静脉溶栓为主的标准药物治疗基础上桥接机械取栓成为新的一线治疗措施。

 与机械取栓相比，静脉溶栓可以更早地启动，能使栓子变得松软而使得机械取栓更加容易。然而，在大血管闭塞，尤其伴有较大的栓子负荷时，单纯静脉溶栓往往难以奏效，仅能达到很低的再通率。另外，静脉溶栓可以增加症状性颅内出血并发症和早期死亡率，以及严重的全身性出血并发症，还有可能延迟机械取栓的启动，并且增加治疗费用。

 目前，是否在机械取栓之前必须给予静脉溶栓还存在争论，还没有发表比较桥接治疗与直接机械取栓效果的随机对照试验。来自欧美国家的几项观察性研究结果表明，直接机械取栓可以取得与桥接治疗类似的良好功能结局，而不增加症状性颅内出血率和死亡率，在机械取栓前联合静脉溶栓与单纯机械取栓比较并没有额外获益。但既往研究基本上都是在西方人群中进行的，并且或是单中心、小样本研究，或是直接取栓组大部分患者都是因为有静脉溶栓禁忌证而未接受静脉溶栓，因此必然存在背景上的差异，影响比较结果的说服力。

 来自南京总医院领衔的联合国内21家卒中中心进行的急性前循环大动脉闭塞性卒中多中心注册(ACTUAL)研究，旨在比较适合静脉溶栓的患者4.5小时内直接机械取栓与桥接治疗的效果与安全性。

研究回顾

 研究者收集了2014年1月到2016年6月发病到开始治疗时间在4.5小时以内、无静脉溶栓禁忌证并采用支架样取栓器机械取栓治疗的患者。共纳入363例有效病例，通过倾向性评分匹配法将直接机械取栓组与桥接治疗组进行1：1配对，比较两种治疗方法的有效性和安全性。

 经过匹配，成功配对276例、两组各138例患者。结果发现，两组取栓次数、90天良好功能预后(mRS 0～2分)比例无显著性差异;安全性方面，症状性颅内出血率和90天死亡率差异也无统计学意义，但无症状性颅内出血率直接机械取栓组显著低于桥接治疗组(见下表)。

 90天mRS评分分布图如下。

研究启示

 从这项回顾性观察性研究中得到的主要启示是：对于一个发病时间在静脉溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者，一旦经无创的CTA检查证实存在前循环大血管闭塞，并且满足指南推荐的机械取栓的其他条件，跨过静脉溶栓而直接启动机械取栓可能会成为桥接治疗的一种替代选择。但由于是回顾性的研究，结果还有待进一步的随机对照试验来证实。

小结

 ? 在适合静脉溶栓的中国人急性前循环大血管闭塞性卒中患者中，4.5小时内直接启动机械取栓可取得与桥接治疗类似的90天功能预后;

 ? 直接启动机械取栓不增加症状性颅内出血及90天死亡率，而无症状性颅内出血率较桥接治疗显著降低;

 ? 在静脉溶栓时间窗内，一旦急性前循环大血管闭塞得到证实，快速启动直接机械取栓或许可以替代桥接治疗。

 研究来源：Wang Huaimin#, Zi Wwenjie#, Hao Yonggang, Yang Dong, Shi Zhonghua, Lin Min, Wang Shuiping, Liu Wwenhua, Wang Zhen, Liu Xintong, Guo Fuqiang, Liu Yuxiu, Xu Gelin, Xong Yunyun* and Liu Xinfeng*, on behalf of ACTUAL Investigators.. Direct endovascular treatment: an alternative for bridging therapy in anterior circulation large-vessel occlusion stroke.[J]. Eur J Neurol, Published online May 11, 2017.