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 编者按：ACS 合并快速房颤患者的临床表现是怎样的?对于这类病人的室率又应当如何进行控制?来自成都军区总医院心血管内科李枚岭医生就带来了这样一份病例，我们一同来看一看。 患者基本资料 性别：男 年龄：84 岁 临床表现 主诉：突发胸闷、胸痛 5 小时 现病史：患者于 5 小时前无明显诱因突发胸闷、胸痛，为心前区压榨样疼痛，伴头晕、畏寒，无发热，无恶心、呕吐，症状持续无缓解。患者家属将患者送至当地

 编者按：ACS 合并快速房颤患者的临床表现是怎样的?对于这类病人的室率又应当如何进行控制?来自成都军区总医院心血管内科李枚岭医生就带来了这样一份病例，我们一同来看一看。

患者基本资料

 性别：男

 年龄：84 岁

临床表现

 主诉：突发胸闷、胸痛 5 小时

 现病史：患者于 5 小时前无明显诱因突发胸闷、胸痛，为心前区压榨样疼痛，伴头晕、畏寒，无发热，无恶心、呕吐，症状持续无缓解。患者家属将患者送至当地卫生院就诊，测血压为 180/118 mmHg，心率 130 次/分，行心电图检查提示急性心肌梗死。给予「硝酸甘油片」含服后，症状无明显缓解。为求进一步诊治急诊来我院，查心肌标志物示：肌钙蛋白 I 0.732 g/L，遂以「冠心病、高血压」收入我科。

 既往史：有 30 余年「糖尿病」病史，皮下注射胰岛素及口服降糖药物治疗;有 20 余年「高血压」病史，服用「贝那普利」治疗;否认手术史;否认药物、食物过敏史;预防接种史不详。

 个人史：否认吸烟饮酒史。

 家族史：否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查

 体温 36.6℃，脉搏 60 次/分，呼吸 18 次/分，血压 154/92 mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。口唇无紫绀，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率 60 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。

实验室检查

 血常规：(-)

 血生化：血钾：5.32 mmol/L， 肌酐：96 mol/L ，空腹血糖：11.56 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇：1.89 mmol/L

 BNP、D-二聚体、淀粉酶：(-)

 心肌标志物：肌钙蛋白 I：3.332 g/L，CK-MB：29.92 g/L ，肌红蛋白： 1000 g/L

辅助检查

 心电图(11-11)：1、异位心律，心动过缓，心率 57 次/分;2、下壁异常 Q 波。

 心脏彩超：1、双房增大(LA44 mm，RA40 mm);2、室壁运动不协调;3、主动脉瓣退行性变伴微量返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻-中度返流;4、左室舒张功能降低。

初步诊断

 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ级

 高血压 3 级(很高危)

 2 型糖尿病

诊疗经过

 建议急诊行冠脉造影及必要时支架植入术，患者家属商议后表示拒绝。

 给药方案：

 临时医嘱：拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷 600 mg

 长期医嘱：拜阿司匹林 100 mg po qd，氯吡格雷片 75 mg po qd，阿托伐他汀钙片 20 mg po qn，盐酸贝那普利片 10 mg po qd，二甲双胍肠溶片 250 mg po tid，重组人胰岛素注射液 10 iu h bid，低分子肝素注射液 5000 iu h bid

病情进展

 入院后患者心电监护提示患者频繁出现心脏停搏，最长 RR 间期 6.4s。

 再次向患者家属交代病情，征得家属签字同意后行心脏临时起搏器植入术及冠脉造影术。

 冠脉造影及支架植入术(11-12)：

 左主干无狭窄，前降支主干血管细小，中段狭窄 90%，第一钝缘支狭窄 40%，右冠近段闭塞。

 冠脉钢丝通过右冠闭塞段进入远端，球囊预扩后右冠远段血管不显影。

 多次球囊预扩并行抽吸，右冠远端血管显影，但支架通过中段血管困难。

 再次球囊预扩，并行双钢丝轨道技术，于右冠依次植入 2 枚支架，两支架重叠，球囊后扩。

 术后查血小板聚集率提示二磷酸腺苷及花生四烯酸诱导的血小板聚集率均达标。行 CYP2C19 基因检测提示为快代谢型。故未选用新型抗血小板药物替格瑞洛，继续应用氯吡格雷。

 调整给药方案：加用华法林钠片 2.5 mg po qd 琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg po qd;可达龙注射液 300 mg iv 持续泵入 20 ml/h

 复查心电图(11-14)：窦性心律，心率 60 次/分;偶发室早。

 停用可达龙注射液

 加大琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg po qd;给予可达龙注射液 300 mg iv 持续泵入 20 ml/h

 可达龙注射液持续泵入情况下

 加大琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg po qd;给予艾司洛尔注射液 500 mg iv 持续泵入 20 ml/h

出院带药

 华法林钠片 2.5 mg po qd，氯吡格雷片 75 mg po qd，阿托伐他汀钙片 20 mg po qn，盐酸贝那普利片 10 mg po qd，二甲双胍肠溶片 250 mg po tid，重组人胰岛素注射液 10 iu h bid，琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg po qd，盐酸地尔硫?缓释胶囊 90 mg po bid

讨论

 该患者是否适合应用非二氢吡啶类钙拮抗剂?

 A、2013ESC/ESH 高血压指南推荐：NDHP-CCB 适用于合并心房颤动患者的心室率控制

 B、《二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》关于 NDHP-CCBs 在高血压治疗中推荐：1、可单用或与其他降压药物联用以控制血压;2、优化的联合方案是非二氢吡啶类 CCB(NDHP-CCB)联合 ACEI、ARB 或利尿剂;3、顽固性高血压患者也推荐与长效二氢吡啶类 CCB 合用。

 C、2010ESC 房颤指南推荐 NDHP-CCBs 控制房颤患者心率：对于不存在预激的房颤患者，推荐静脉注射 NDHP-CCBs 或 受体阻滞剂以减慢心室率，心衰或低血压患者慎用(Ⅰ类，A 级证据)