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 2017年5月26日，第十一届东方心脏病学会议在上海召开。在本次大会的心脏节律论坛中，来自阜外心血管病医院心内科的华伟教授以慢性房颤合并心衰心脏再同步治疗为题做了精彩报告。 一、流行病学 发表于《Circulation》杂志的研究数据显示，40岁以上人群发生心衰的终生风险为20%;同样，该组人群发生房颤的终生风险为25%;房颤能加重心衰并加速心衰的发展进程;心衰患者的房颤患病率与心衰严重程度密切

 2017年5月26日，第十一届东方心脏病学会议在上海召开。在本次大会的心脏节律论坛中，来自阜外心血管病医院心内科的华伟教授以 慢性房颤合并心衰心脏再同步治疗 为题做了精彩报告。

一、流行病学

 发表于《Circulation》杂志的研究数据显示，40岁以上人群发生心衰的终生风险为20%;同样，该组人群发生房颤的终生风险为25%;房颤能加重心衰并加速心衰的发展进程;心衰患者的房颤患病率与心衰严重程度密切相关：

 心脏再同步治疗(CRT)能够非常有效的治疗心衰。心衰晚期时心肌收缩不协调，患者心功能进一步恶化。CRT能够就诊这种不同步，从而改善患者心功能。以往研究显示，CRT不仅能够有效的改善患者心功能，而显著降低了患者死亡率。但是大多数研究都是针对窦性心律，而房颤再同步治疗的循证医学证据仍不充分。

二、CRT对房颤合并心衰是否有效？

 最早的房颤合并心衰CRT治疗研究入选了59例药物难治性心衰(NYHA III级)患者，受试者随机分别接受3个月右室起搏和3个月双室起搏治疗。结果发现双室起搏组 85%的患者症状减轻、活动耐量提高、生活质量改善、心衰再住院减少，但未发现CRT改善患者预后。本研究的受试者退出率较高。

 2008年发表于《JACC》杂志的meta分析入选了1164例心衰(NYHA III~IV级，LVEF 35%)患者，其中797例合并窦性心律，367例合并房颤，均接受CRT治疗。观测指标包括死亡率、超声指标(EF)和功能改善的指标。结果显示，两组患者1年时全因死亡率无显著差异;经CRT治疗后的NYHA分级均有改善，但无显著差异;经CRT治疗后LVEF均明显改善，6分钟步行距离明显改善。

 2011年发表于《心律》杂志的房颤合并心衰CRT治疗meta分析入选了7495例CRT治疗患者，其中1912例伴有房颤。结果发现房颤与窦性心律相比出现CRT无反应的相对风险增加，全因死亡的相对风险增加;接受房室结消融与未接受消融的房颤患者相比出现CRT无反应的相对风险增加。研究者认为，房颤跟非房颤相比可使CRT无反应率增加32%，全因死亡增加50%;CRT后房颤组生活质量评分、6分钟步行距离及左室收缩末容积改善程度均弱于非房颤组。

 2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南推荐以下房颤合并心衰患者可考虑植入有/无ICD功能的CRT(IIa类，推荐强度不及窦性心律患者)：

 ? 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心衰患者;

 ? 符合LVEF

 ? QRS时限 120ms;

 ? 但系房颤节律者。

三、房颤合并心衰CRT治疗是否应进行房室结消融？

 MILOS研究对药物控制心室率(n=125)和房室结消融(n=118)进行了对比。结果发现，跟药物控制心室率+CRT治疗相比，房室结消融+CRT组远期生存率明显改善;生存改善的主要原因是减少心力衰竭性死亡。该研究提示，高比例的双室起搏比并非CRT有效的必须条件; 假性融合波 被CRT误认为 双室起搏夺获 ，而且快频率房颤(特别是在运动时)可引起双室起搏夺获;为克服上述缺陷，达到真正的100%双室夺获，只有进行房室结消融。

 多中心临床注册研究CERTIFY经长期随访后发现，CRT合并房颤+房室结消融组患者全因死亡率与窦性节律组无统计学差异，但低于房颤+药物控制心室率组全因死亡率。研究者认为，CRT合并房颤+房室结消融组患者的远期预后(包括全因死亡及心血管死亡)与窦性节律组无明显差异，但显著优于房颤+药物治疗组。

四、房颤合并心衰CRT治疗能否增加窦律？

 2009年发表于《Clin Res Cardiol》的研究发现，阵发性房颤转为窦律发生在CRT植入后12 11个月，转复组的植入CRT前阵发性房颤病史较短，转复组在CRT治疗前后肺动脉压力明显降低。PABA-CHF研究发现，肺静脉前庭隔离对难治性房颤合并心衰(NYHA II~III级)患者疗效优于房室结消融+双室起搏。

 综上可知，房颤合并心衰的最佳治疗策略是导管消融+心脏再同步治疗。