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分化型甲状腺癌，不要“一刀切”！
发布时间：2017-05-28 08:32 类别：医学前沿资讯 标签：甲状腺癌 分化 来源：未知
分化型甲状腺癌（DTC） 的发病率近年来大幅上升，增长速度较快。它的生物学行为多样，多数表现为惰性，为，预后较好。 局部和远处转移 但也有少部分具有很强的浸润性且易出现，一旦出现转移，5 年存活率仅为50%。然而，致死性DTC亚型毕竟罕见，故尽管DTC 发病率上升明显，但总的。 一 风险评估分层 合理的风险分层对了解DTC生物学特性，制定适当治疗措施和判断预后等起到至关重要的作用。 年龄、性别、
分化型甲状腺癌（DTC） 的发病率近年来大幅上升，增长速度较快。它的生物学行为多样，多数表现为惰性，为，预后较好。 局部和远处转移 但也有少部分具有很强的浸润性且易出现，一旦出现转移，5 年存活率仅为50%。然而，致死性DTC亚型毕竟罕见，故尽管DTC 发病率上升明显，但总的。 一 风险评估分层 合理的风险分层对了解DTC生物学特性，制定适当治疗措施和判断预后等起到至关重要的作用。 年龄、性别、肿块大小、腺外浸润、不良病理亚型及远处转移 近10 年来不断有文献报道DTC 相关的预后因子，主要包括：等。 根据这些预后因子，Shaha 主张将DTC 分成3 个风险层级：低危、中危和高危 1. 低危组 年龄 45 岁，肿瘤最大直径 4cm，无腺外浸润，良好病理亚型，无证据显示远处转移; 2. 高危组 年龄 45 岁，肿瘤最大直径 4cm伴有腺外浸润，不良病理亚型，或者存在远处转移; 3. 中危组 不良亚型的 45 岁病人或者良好亚型的 45 岁病人。 存在局部转移 Shaha 过去曾将初治失败的病人按风险分层进行对比研究：低危组出现治疗失败往往由于，再次治疗的预后仍然很好;高危组治疗失败则常见于，其再次治疗难度较大，预后较差。 二 原发病灶的处理 腺叶加峡叶切除术 DTC原发灶处理的手术方式，目前主要包括：和。切除范围应该以风险分层为基础进行个体化的选择。 全局观念 Shaha强调甲状腺外科医师应该具有，既要做到，也要。 其认为原发灶的处理等外科热点问题要积极参照美国甲状腺协会(ATA)指南的内容，在美国外科切除加放射性131I(RAI)消融术已经成为一种趋势。 切除范围 而低危和中危组目前仍然存在争议 1. 保留腺体 保留了部分腺体， 腺叶加峡叶切除术避免病人术后终身需要甲状腺激素替代治疗，能最大限度的减少了的发生; 2. 全切除术 虽然 存在许多并发症，如暂时性和永久性喉返神经(RLN)损伤和甲状旁腺功能减退症，但其发生率在经验丰富的外科医生中差异;况且全切除术有利于术后的和随访期，故这一综合治疗策略已被多数指南所认同。 长期存活率、复发率、局部和远处转移率 Shaha 认为在缺乏这种实验的情况下，必须对现有资料进行回顾性分析，将不同术式进行配对，并主要针对进行分析。当然，腺叶切除的范围还应考虑以及医院和。 三 颈部淋巴结的处理 顺序 DTC常出现局部颈部淋巴结转移，依次为： 甲状腺周围 气管食管沟淋巴结和上纵隔 颈静脉链 远处转移 颈部淋巴结的处理，目前争议颇多，主要集中在预防性颈部淋巴结清扫的应用范围上，尤其是中央区的处理 不推荐常规行预防性清扫 对于CN0 病人，Shaha 并，尤其是低、中危组DTC，但强调术前应常规对中央区淋巴结进行评估; 充分利用冰冻行病理学分析 如果考虑存在可疑的淋巴结或高危病人，术中应，其认为约有25%的DTC 病人中央区可见阳性淋巴结，若为阳性则需行中央区颈部淋巴结清扫术; 中央区的清扫 而对于，Shaha 主张对存在可疑淋巴结者适当行，提倡仅对可疑淋巴结行选择性颈部清扫，而清扫单侧还是双侧气管食管沟区，主要还是取决于术中探查和冰冻结果。 针对颈侧区清扫术，其指征应该严格参照指南，仅在有侧区转移时使用，但必须强调中央区淋巴结阳性并不是颈侧区淋巴结清扫术的指征。 改良区域性颈部清扫 清扫方式目前最常采用的，选择性清扫Ⅱ～Ⅴ区，不常规清扫Ⅰ区。而对于复发的颈部淋巴结，只要直径 1 cm，其认为可暂时观察，不必急于行细胞学穿刺或再次手术。 四 局部浸润灶的处理 大多数DTC都是WDTC，其预后和存活率都较好，但是有6%～13%的肿瘤出现腺外浸润。 颈前带状肌（53%）、喉返神经（47%）、气管（37%）、颈部大血管、迷走神经（30%）、食管（21%）和喉（12%） 腺外浸润被视为不良预后因子，存在腺外浸润的DTC病人10 年存活率明显下降。最常出现的局部浸润组织为：。 累及前方结构时，如带状肌，预后较好，因为这些组织术中容易切除;但是当后方结构受累时，手术切除难度很大，预后较差。 完善各项辅助检查 Shaha 谈到术前对此应充分评价，，尤其是颈部B超、增强CT或MRI以及纤维喉镜等。而对于各局部组织浸润的处理，笔者大致总结Shaha 的观点如下 1. RLN 牺牲神经的完整性 若肿瘤浸润RLN，术前确已证实存在RLN麻痹者，术中往往需要以换取肿瘤的完整切除; 分离保留 当RLN受侵，而术前发音功能正常，神经则可能在术中，但术后需联合RAI治疗以更好地消除残余病灶，实现局部控制; 牺牲神经 倘若肿瘤为高浸润亚型则对RAI 不甚敏感，这时最好还是，毕竟无瘤原则更为重要。 2. 气管 纤维支气管镜检查 了解气管的浸润情况至关重要，术前可判断气管黏膜和黏膜下层是否受侵以决定手术方案。 节段性切除再行断端吻合术 若肿瘤仅浸润气管外壁，则易于切除;而一旦浸润至黏膜或黏膜下层，则只能将受侵气管做，这样不仅能够做到肿瘤的完整切除，还能于术后了解肿瘤具体的浸润深度，方便风险分层，并且术中气管重建后很少需要术后行气管切开。 总结 风险分层 与之前起草的中国DTC诊治指南相比，Shaha 在争议问题上观念倾向于保守，他强调在DTC治疗中的作用及更加关注病人，并且提倡肿瘤外科医师进行的培训。在具体的临床实践中，他们更为强调的应用价值，这一点国内同行应该高度重视。
分化型甲状腺癌（DTC） 的发病率近年来大幅上升，增长速度较快。它的生物学行为多样，多数表现为惰性，为，预后较好。 局部和远处转移 但也有少部分具有很强的浸润性且易出现，一旦出现转移，5 年存活率仅为50%。然而，致死性DTC亚型毕竟罕见，故尽管DTC 发病率上升明显，但总的。 一 风险评估分层 合理的风险分层对了解DTC生物学特性，制定适当治疗措施和判断预后等起到至关重要的作用。 年龄、性别、肿块大小、腺外浸润、不良病理亚型及远处转移 近10 年来不断有文献报道DTC 相关的预后因子，主要包括：等。 根据这些预后因子，Shaha 主张将DTC 分成3 个风险层级：低危、中危和高危 1. 低危组 年龄 45 岁，肿瘤最大直径 4cm，无腺外浸润，良好病理亚型，无证据显示远处转移; 2. 高危组 年龄 45 岁，肿瘤最大直径 4cm伴有腺外浸润，不良病理亚型，或者存在远处转移; 3. 中危组 不良亚型的 45 岁病人或者良好亚型的 45 岁病人。 存在局部转移 Shaha 过去曾将初治失败的病人按风险分层进行对比研究：低危组出现治疗失败往往由于，再次治疗的预后仍然很好;高危组治疗失败则常见于，其再次治疗难度较大，预后较差。 二 原发病灶的处理 腺叶加峡叶切除术 DTC原发灶处理的手术方式，目前主要包括：和。切除范围应该以风险分层为基础进行个体化的选择。 全局观念 Shaha强调甲状腺外科医师应该具有，既要做到，也要。 其认为原发灶的处理等外科热点问题要积极参照美国甲状腺协会(ATA)指南的内容，在美国外科切除加放射性131I(RAI)消融术已经成为一种趋势。 切除范围 而低危和中危组目前仍然存在争议 1. 保留腺体 保留了部分腺体， 腺叶加峡叶切除术避免病人术后终身需要甲状腺激素替代治疗，能最大限度的减少了的发生; 2. 全切除术 虽然 存在许多并发症，如暂时性和永久性喉返神经(RLN)损伤和甲状旁腺功能减退症，但其发生率在经验丰富的外科医生中差异;况且全切除术有利于术后的和随访期，故这一综合治疗策略已被多数指南所认同。 长期存活率、复发率、局部和远处转移率 Shaha 认为在缺乏这种实验的情况下，必须对现有资料进行回顾性分析，将不同术式进行配对，并主要针对进行分析。当然，腺叶切除的范围还应考虑以及医院和。 三 颈部淋巴结的处理 顺序 DTC常出现局部颈部淋巴结转移，依次为： 甲状腺周围 气管食管沟淋巴结和上纵隔 颈静脉链 远处转移 颈部淋巴结的处理，目前争议颇多，主要集中在预防性颈部淋巴结清扫的应用范围上，尤其是中央区的处理 不推荐常规行预防性清扫 对于CN0 病人，Shaha 并，尤其是低、中危组DTC，但强调术前应常规对中央区淋巴结进行评估; 充分利用冰冻行病理学分析 如果考虑存在可疑的淋巴结或高危病人，术中应，其认为约有25%的DTC 病人中央区可见阳性淋巴结，若为阳性则需行中央区颈部淋巴结清扫术; 中央区的清扫 而对于，Shaha 主张对存在可疑淋巴结者适当行，提倡仅对可疑淋巴结行选择性颈部清扫，而清扫单侧还是双侧气管食管沟区，主要还是取决于术中探查和冰冻结果。 针对颈侧区清扫术，其指征应该严格参照指南，仅在有侧区转移时使用，但必须强调中央区淋巴结阳性并不是颈侧区淋巴结清扫术的指征。 改良区域性颈部清扫 清扫方式目前最常采用的，选择性清扫Ⅱ～Ⅴ区，不常规清扫Ⅰ区。而对于复发的颈部淋巴结，只要直径 1 cm，其认为可暂时观察，不必急于行细胞学穿刺或再次手术。 四 局部浸润灶的处理 大多数DTC都是WDTC，其预后和存活率都较好，但是有6%～13%的肿瘤出现腺外浸润。 颈前带状肌（53%）、喉返神经（47%）、气管（37%）、颈部大血管、迷走神经（30%）、食管（21%）和喉（12%） 腺外浸润被视为不良预后因子，存在腺外浸润的DTC病人10 年存活率明显下降。最常出现的局部浸润组织为：。 累及前方结构时，如带状肌，预后较好，因为这些组织术中容易切除;但是当后方结构受累时，手术切除难度很大，预后较差。 完善各项辅助检查 Shaha 谈到术前对此应充分评价，，尤其是颈部B超、增强CT或MRI以及纤维喉镜等。而对于各局部组织浸润的处理，笔者大致总结Shaha 的观点如下 1. RLN 牺牲神经的完整性 若肿瘤浸润RLN，术前确已证实存在RLN麻痹者，术中往往需要以换取肿瘤的完整切除; 分离保留 当RLN受侵，而术前发音功能正常，神经则可能在术中，但术后需联合RAI治疗以更好地消除残余病灶，实现局部控制; 牺牲神经 倘若肿瘤为高浸润亚型则对RAI 不甚敏感，这时最好还是，毕竟无瘤原则更为重要。 2. 气管 纤维支气管镜检查 了解气管的浸润情况至关重要，术前可判断气管黏膜和黏膜下层是否受侵以决定手术方案。 节段性切除再行断端吻合术 若肿瘤仅浸润气管外壁，则易于切除;而一旦浸润至黏膜或黏膜下层，则只能将受侵气管做，这样不仅能够做到肿瘤的完整切除，还能于术后了解肿瘤具体的浸润深度，方便风险分层，并且术中气管重建后很少需要术后行气管切开。 总结 风险分层 与之前起草的中国DTC诊治指南相比，Shaha 在争议问题上观念倾向于保守，他强调在DTC治疗中的作用及更加关注病人，并且提倡肿瘤外科医师进行的培训。在具体的临床实践中，他们更为强调的应用价值，这一点国内同行应该高度重视。
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