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 根据是否有阳性家族史将双侧肾癌分为散发性和家族遗传性，根据双侧肾肿瘤出现的时间分为同时性和异时性。复杂的临床特点对双侧肾癌治疗方案的选择提出挑战，加之临床医 师对于其治疗策略缺乏系统性认识，双侧肾癌患者的预后较差。

 双侧肾癌占全部肾癌的1%～5%。近年 来，随着诊断水平的提高，双侧肾癌的检出率逐渐提高。根据是否有阳性家族史将双侧肾癌分为散发性和家族遗传性，根据双侧肾肿瘤出现的时间分为同时性和异时性。复杂的临床特点对双侧肾癌治疗方案的选择提出挑战，加之临床医 师对于其治疗策略缺乏系统性认识，双侧肾癌患者的预后较差。本文从手术治疗和非手术治疗两个方面对双侧肾癌治疗的研究进展进行综述，旨在帮助临床医师提高对双侧肾癌治疗的认识。

一、手术治疗

 手术是双侧肾癌的主要治疗方法，早期合理的手术干预 对于双侧肾癌患者的预后具有重要意义。手术治疗双侧肾 癌的目标在于完整切除肿瘤，预防肿瘤复发，同时尽量降低 肾功能不全的发生率。然而，双侧肾癌易呈多灶性分布，临床特点复杂，手术难度较大。目前，双侧肾癌外科治疗的 常用术式包括：保留肾单位手术(nephron sparing surgmT， NSS)、根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)、物理消融术等。

1．NSS

 ：NSS为双侧肾癌手术治疗的首选术式，在控制肿瘤进展的同时，可有效保护肾功能。Singer等对128例双 侧肾癌行NSS术后的肿瘤控制和肾功能情况进行随访研究，发现术后10年总生存率(overall survival，OS)为88%，肾癌特异性生存率(renal cell carcinoma sepecific survival， RCCSS)为97%，中位eGFR值为57 ml/(min 1.73㎡)，该值相当于肾移植术后1～5年eGFR水平，超过95%的患者 术后肾功能维持良好，免于肾脏替代治疗。双侧肾癌具备以下条件者建议行NSS：①双侧肿瘤直径均 4 cm，局限于肾 脏表面或一极;②一侧肿瘤直径 4cm，对侧肿瘤较大或者 多发。近年来，国内外相关研究认为，对于T1b期肾癌、肾门 部肿瘤、某些分期达T1b～T3N0M0且直径 4cm的肾癌， NSS具有和RN相近的肿瘤预后以及更好的肾功能保留效果。

 临床上NSS的主要方法包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术等。开放NSS的优势在于视野清晰、操作简便、围手术期并发症少，常用于复杂肾肿瘤的治疗。近年来，有学者对传统开放NSS进行了改良，采用经肋间小切口，获得良好效果。腹腔镜下NSS可获得与开放NSS相同的治疗效果且创伤小、恢复快，但术后并发症发生率高，随着3D腹腔镜和机器人辅助腹腔镜等技术的逐步成熟，腹腔镜下NSS术后并发症发生率逐渐减少。3D腹腔镜下NSS和机器人辅助腹腔镜下NSS利用3D视野使术者 获得更好的纵深感觉和定位能力，且后者机械臂的多关节内 腕设计克服了传统腹腔镜的弊端，可多角度旋转操作，准确 完成组织分离、创面止血及残端缝合等精细操作，有效缩短 了肾脏热缺血时间，保护了肾功能。

2．RN

 ：RN是公认的可能治愈肾癌的方法，但该术式切除范围大，不利于术后肾功能的维持，若患者行双肾RN术 后需依靠肾脏替代疗法维持生命，术后生存质量差，病死率高。因此，对于双侧肾癌患者，双侧RN通常不作为首选，但RN结合NSS分期手术仍具有重要的临床价值。对于分期手术RN和NSS的先后顺序至今仍存在争议。先行一侧RN，二期行对侧NSS，其优势在于能及时确定原发肿瘤的组织学类型并发现影响预后的潜在危险因素(如局部淋巴结 受累和脉管浸润);先行一侧NSS，二期行对侧RN，其优势在 于完整的对侧肾脏会对一期NSS术后出现的肾功能不全起 到一定程度的代偿。我们认为，对于符合一侧RN及对侧 NSS手术指征的双侧肾癌，可先对肿瘤条件好的一侧行NSS，依据患者术后情况择期行对侧RN，此法更有益于肾功能保护。

3．物理消融术

 ：该方法是指通过高温烧灼、低温冻融、 高强度超声能量汇聚等途径使细胞膜和细胞器崩解坏死，导致细胞死亡，从而灭活肿瘤组织的治疗方法。物理消融疗法包括射频消融法(radio frequency ablation，RFA)、冷冻消融法和高强度超声汇聚消融术(high intensity focused ultrasound，HIFU)，以前两者应用较为广泛。

 物理消融疗法的适应证包括：①不适合行传统开放或腹腔镜手术者;②需要尽可能保护肾功能者;③具有全麻禁忌证者;④肾功能不全者;⑤直径 4cm的外周型肿瘤。物理消融疗法短期疗效好，并发症发生率低等。Zhang等分析12例双侧肾癌患者行RFA治疗的预后情况，结果显示局部肿瘤控制率为93.1%，RCCSS和OS均为100.0%。Mylona 等认为，RFA应用于以VHL综合征为代表的家族遗传性 双侧肾癌效果较好，且可反复应用，对肾功能影响较小。以 上研究结果提示，物理消融疗法是对双侧肾癌治疗的有益探索，但仍需要进一步研究验证其有效性和稳定性。

4．手术方式及手术方案的选择：

 双侧肾癌临床特点复杂，手术方式的选择直接影响患者的预后。术前基于影像学的肿瘤评估是手术方式选择的基础，R.E.N.A.L肾肿瘤评分(RENAL nephrometry score，RNS)系统为肿瘤特点的综合量化评估提供了依据，对于双侧肾癌可运用该评分系统对两 侧肿瘤分别评估。RNS系统可反映肿瘤解剖学复杂程度，4～6分为低度，7～9分为中度，10～12分为高度。

 双侧肾癌的手术方案分为一期手术和分期手术两种。 一期手术的优势在于减轻患者生理和心理压力，减少多次麻醉并发症的发生率、多次手术的出血量以及术后药物治疗的次数，并有效缩短患者的住院时间和恢复期，节省患者医疗费用。但该方案无法及时发现影响预后的危险因素且对患者打击较大。分期手术可及时确定原发肿瘤的组织学类型 及相关危险因素，为二期对侧肾肿瘤的处理提供参考，且可有效保护肾功能。不足之处是围手术期并发症发生率较高。 一期手术和分期手术的选择，至今尚存在争议。Blute等对70%以上的双侧肾癌患者施行一期手术，围手术期并发症发生率与单侧肾癌手术比较差异无统计学意义。Becker等认为分期手术方案对肾功能打击较小，因此推荐对双侧肾癌实施分期手术。我们认为，双侧肾癌患者手术方案选 择应综合考虑患者年龄、症状、合并症、肿瘤RNS评分、淋巴 结受累情况以及患者个人意愿等。对于复发性双侧肾癌，可优先考虑行分期NSS或RFA，这两种方法可反复应用，且对患者残余肾功能影响较小。

二、非手术治疗

 非手术治疗作为双侧肾癌治疗的辅助方式，可从一定程度上改善晚期双侧肾癌患者的预后，延长寿命。双侧肾癌的 非手术疗法主要包括细胞因子疗法、分子靶向药物治疗和体部伽马刀疗法。

1．细胞因子疗法

 ：分子靶向药物问世前，中、高剂量白 细胞介素一2(interleukin-2，IL-2)和干扰素-a(interferon-a， IFN-a)曾作为晚期转移性肾癌的一线治疗方案。IL-2主要适用于全身状况良好、心肺功能正常的晚期肾透明细胞癌患者，但因其总体反应率仅为15%～25%，目前双侧肾癌细胞 因子治疗主要基于IFN a。IFN a用于术后辅助治疗，可在一定程度上改善患者的预后。穆大为等回顾分析了59例双侧肾癌行手术治疗患者的预后情况，发现术后辅助应用 IFN-a患者较单纯行手术治疗者术后5年RCCSS显著提高 (90.8%与68.1%，P 0.05)。近年来随着分子靶向药物研 究和临床应用的不断深入，IL-2和IFN-a仅的单独应用已十分有限。

2．分子靶向药物治疗

 ：近年来，国外有文献报道分子靶向药物可改善晚期肾癌患者0S和PFS，从一定程度上延长患者寿命，某些代表药物也逐渐被试验性用于双侧肾癌的辅助治疗。首先，以索拉非尼和舒尼替尼为代表的分子靶向药物在治疗VHL综合征为主的家族遗传性双侧肾癌中效 果显著。Choi等研究发现，低剂量索拉非尼可用于T1期 VHL综合征双侧肾癌患者的长期维持治疗，且对远期肾功 能保护有益。Roma等对14例复发性或进展性VHL综 合征患者给予舒尼替尼一线治疗，肿瘤部分反应率达64.3%，2年PFS达71.4%。其次，分子靶向药物可作为新辅助治疗用药应用于术前，达到使肿瘤降级的效果。Ansari等研究发现，术前应用舒尼替尼可使局限性高级别原发肾肿瘤降级，为双侧肾癌的NSS创造条件。但目前有关分子靶向药物治疗双侧肾癌的文献报道还十分有限，分子靶向药物在双侧肾癌治疗中的应用还有待进一步研究。

3．体部伽马刀疗法

 ：体部伽马刀是运用伽马射线完成 体部立体定位放疗技术的一种，该技术利用立体定位和特殊射线装置，将多源、多线束或多野三维聚焦的高能射线聚焦 于体内某一靶区，使病灶组织受到高剂量照射被摧毁。 体部伽玛刀属于精确放疗，具备精度高、剂量高、适形度高和 治疗次数少的技术特点。传统观念认为，肾癌对于放疗反应性较差，放疗只能作为晚期肾癌错过手术切除机会的 姑息治疗方式，以达到减轻疼痛、缓解血尿等对症治疗的目的。20世纪90年代，CT、MRI等影像技术和电子计算机的技术革新，使得运用新的放射疗法治疗双侧肾癌成为可能。王逸君等报道，对9例异时性双侧肾癌患者行体部伽马刀治疗，总体有效率达55.6%，1、3、5年局部控制率分 别为64.8%、43.2%、43.2%，1、3、5年OS分别为66.7%、 53.3%、35.6%，全组放疗后中位生存期为24个月，所有患者放疗后卡洛夫斯基积分均较治疗前提高，肾功能基本正常。上述研究结果初步显示体部伽马刀治疗异时性双侧肾 癌安全有效，是一种可以选择的治疗方式，但其临床疗效和 安全性还有赖于大规模、多中心临床试验的证实。

 综上所述，双侧肾癌较为罕见，且预后较差。目前，外科手术仍是主要治疗方式。NSS通常作为首选术式，RNS系统可为手术方式的选择提供参考，一期手术和分期手术没有绝对指征，应综合考虑患者的全身状况、合并症、RNS系统、淋巴结受累情况以及患者个人意愿等。物理消融疗法对于不 适于传统手术的外周型、小体积双侧肾癌的优势逐步显现。 细胞因子疗法、分子靶向药物治疗、体部伽马刀等非手术治 疗不失为对双侧肾癌新治疗方式的有益探索，但由于相关文献研究报道十分有限，缺乏大规模多中心临床试验的证据支撑，其远期疗效还有待进一步证实。