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  不知不觉中，2016年即将完成历史使命，2017年的脚步也已悄然而至。年末岁初，让我们共同回顾2016年国内外结核病防控工作取得的进展，展望2017年。

 不知不觉中，2016年即将完成历史使命，2017年的脚步也已悄然而至。年末岁初，让我们共同回顾2016年国内外结核病防控工作取得的进展，展望2017年。

一、结核病疫情

 2015年，全球估计新发结核病患者1040万例，其中男性590万(56%)，女性350万(34%)，男女之比为1.7∶1;儿童患者100万(10%);合并艾滋病者120万(11%)。印度估计发病人数为284万，再次位居全球第一。紧随其后的为印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦、南非、孟加拉国及菲律宾等(图1)，其中位于前6位的国家结核病患者数量占全球的60%。我国继2014年后发病人数再居全球第三位。

 图1 2015年全球主要结核病高负担国家结核病发病例数(万)

 2015年，全球新发耐多药结核病(MDR-TB)患者48万，利福平耐药(RR-TB)10万。排名顺序为印度(13万)、中国(7万)和俄罗斯(6万)。这3个国家的患者数量占全球患者例数的45%。

 2015年，全球因结核病死亡140万例，其中40万例合并艾滋病。尽管2000~2015年全球结核病死亡人数下降了22%，但2015年结核病仍是全球10大致死疾病之一。

 2014年发现的590万例新发或复发结核病患者的治疗成功率为83%，低于2013年的87%;MDR-TB的治疗成功率为52%，死亡率为17%，失访率为15%;广泛耐药结核病(XDR-TB)的治疗成功率仅为28%，死亡率为27%，治疗失败率为21%，失访率为23%。

 对2011~2015年年报患者数量进行分析后发现，5年来发现的结核病患者数量呈缓慢上升趋势(图2)。上升的原因可能是各国患者发现水平提高，登记报告系统不断完善。但不能忽视的事实是，全球结核病疫情仍然处于较高状态，控制形势依然严峻。

 年度报告中世界卫生组织再次强调了 终止结核病策略(End TB Strategy) ，即到2035年结核病发病率要降到10/10万以下。为此，2020、2025及2030年结核病的发病率要在2015年的基础上分别下降20%、50%和80%，这是一个宏伟但艰巨的目标。和2014年相比，2015年全球结核病的发病率仅下降了1.5%。如果没有新的、革命性的技术应用于结核病防控，2035年的目标很难实现。

 2015年，我国估计新发结核病91.8万例，发病率为67/10万，其中男性62.2万例(67.8%)，女性29.6万例(32.2%)。死亡(不含人免疫缺陷病毒检测阳性)3.5万例。2015年我国结核病专报系统共登记结核病患者80.4万例[1]。当前，我国大部分结核患者的诊断是依靠痰涂片，考虑到痰涂片技术的局限性，我国结核病患者发现水平与实际情况应该还有相当的差距。2016年年报中世界卫生组织将我国列为在登记报告数量与发病率方面存在较大差距的10个国家之一。我国今后需要在诊断策略(由被动发现到主动发现)及诊断技术(发展准确、快速、方便的新诊断工具)方面进行更多的努力。

 2015年，我国估计有MDR-TB或RR-TB患者5.7万例，其中新发患者占6.6%，复治患者占30%。我国实验室确诊的MDR-TB和RR-TB患者9 662例(治疗5 691例)，XDR-TB患者357例(治疗122例)。实际发现的患者仅占估计患者的17.5%。其中的原因，一是我国结核病登记报告系统刚刚加入耐药信息，一些耐药患者虽然发现但未被报告;二是我国耐药结核病诊断水平还需要加强，尽快采用更快、更准确的耐药新诊断技术非常必要。

 我国2014年登记的81.7万例新发和复发病例中，2015年治疗成功率为94%, MDR-TB和RR-TB患者的治疗成功率为55%[1]。从数字看，我国结核病患者的治疗水平并不低，但实际情况我们还不能盲目乐观。从基数巨大的耐药患者数量可以看出，我国结核病治疗的质量还需进一步加强。需要进一步规范治疗方案，加强患者教育和管理，提高治疗监测方式和水平。

二、结核病诊断

 2015年，世界卫生组织推荐线性探针(Line-probe assays)和实时荧光定量PCR(Xpert MTB/RIF)用于利福平耐药结核病和耐多药结核病的诊断。2016年，世界卫生组织进一步发布了 应用分子线性探针技术诊断二线药物耐药政策指南 ，提出对已经确诊的RR-TB或MDR-TB患者可使用线性探针技术取代基于培养的表型药敏试验，直接用于氟喹诺酮类药物的耐药诊断。这项建议的提出是基于氟喹诺类药物耐药基因型检测技术的日益成熟(检测gyrB和eis基因突变)，同时预示着今后将有更多二线药物基因型药敏试验检测技术被应用。可以想象，未来基因型药敏试验检测技术将会成为金标准，甚至有取代表型药敏试验的可能。

 近年来，非结核分枝杆菌(NTM)已经引起大家广泛关注。2016年，中华医学会结核病学分会和《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会共同组织专家编写了 非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识 。该共识包括NTM细菌学特点、NTM分类、我国NTM流行病学现状、NTM感染途径及常用的NTM鉴定方法、NTM的药敏试验、耐药的分子诊断、与临床的相关性及不同标本类型分离到的NTM菌种情况等内容。共识提出与临床相关的主要NTM类型包括马尔摩分枝杆菌(95%)、苏尔加分枝杆菌(76%)、鸟分枝杆菌复合群(56%)、脓肿分枝杆菌(35%)和龟分枝杆菌(31%)等类型。常用的初步菌种鉴定方法包括对硝基苯甲酸(PNB)选择性培养基法、MPT64抗原检测法和核酸扩增试验;常用的菌种鉴定方法主要包括比较同源基因或序列差异的分子诊断技术和分析细菌菌体组成成分差异的鉴定技术。在NTM菌种鉴定和药敏试验中，本共识强调了分子生物学技术的重要性。随着诊断技术的提高，尤其是细菌分子生物学技术以及病理分子生物学技术的发展，我们对NTM的认识也在不断变化，其诊断和治疗也进一步精准化。中华医学会结核病学分会也将组织专家对2012年制定的 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识 进行修订，并开展NTM流行病学调查研究。

 在诊断技术应用方面，分子生物学技术的研发和应用仍然是一大热点，其中实时荧光定量PCR无疑是使用最为方便的，已经在肺部以及肺外疾病中得到广泛应用。我国多位学者对此技术进行了评估，结果令人振奋。

三、结核病治疗

 2016年，世界卫生组织推出了 耐药结核病治疗指南(2016更新版) 。该指南强调了RR-TB的重要性，并对耐药结核病治疗药物重新分为A、B、C、D组，其中A、B、C组为核心药物，D组为非核心药物。与以往药物分组比较，这次分组的最大变化是将核心药物和非核心药物重新划分。除了氟喹诺酮类和二线注射剂这两大类外，核心药物增加了乙硫异烟胺(或丙硫异烟胺)、环丝氨酸(或特立齐酮)、利奈唑胺和氯法齐明。吡嗪酰胺、乙胺丁醇和对氨基水杨酸等常用药物则降为非核心药物。克拉霉素则被排除到方案外(表1)。从世界卫生组织近年来发布的多个耐药治疗指南看，药物分组和选择药物原则一直在不断变化，这种变化今后还将继续存在。原因一方面是已有的循证医学资料支持新的结果，另一方面也暴露出国际上耐药结核病治疗方案仍在不断探索中。

 该指南也推荐了用于RR-TB及MDR-TB个体化治疗方案的制定原则：(1)在强化期应用包含至少5种有效抗结核药物的方案，包括吡嗪酰胺及4个核心二线抗结核药物，即A组1个，B组1个，C组至少2个。如果以上的选择仍不能组成有效方案，可以加入1种D2组药物，再从D3组选择其他有效药物，从而组成含5种有效抗结核药物的方案。若因耐药(可靠的药敏试验或充分的证据)或药物不良反应不能继续使用吡嗪酰胺时，可从C组或D组中选择替代药物(首选D2，次选D3)。

 指南的另一个重大的变化是新提出了耐药结核病短程治疗标准方案的概念，对于之前未接受二线药物治疗的RR-TB及MDR-TB患者，可以采用9～12月(短程)的标准化方案替代传统个体化方案(20个月)。该短程标准化方案分为强化期和巩固期：强化期4个月(若无痰抗酸杆菌涂片阴转的证据，延长至6个月)，药物包括卡那霉素、莫西沙星、丙硫异烟胺、氯法齐明、高剂量异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇;巩固期5个月，药物包括莫西沙星、氯法齐明、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。而对于既往接受过1个月以上二线药物治疗、对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药或高度怀疑耐药的患者，则不采用标准化短程方案。这一方案主要是在孟加拉国研究的基础上提出来的。对于我国这样一个高耐药疫情国家，耐药情况差别很大，是否推广这一方案尚需积累更多的循证医学证据。

 新药研发和使用一直是大家关注的焦点，贝达喹啉终于在我国获得批准。2016年，世界卫生组织发布了 德拉马尼在儿童和青少年耐多药结核病患者应用临时政策指南 。这是继2014年 德拉马尼用于耐多药结核病治疗临时政策指南 后的第二个德拉马尼治疗建议，是对第一个指南的完善和扩充。对于利福平耐药或耐多药的儿童或青少年患者，世界卫生组织推荐的长疗程方案中可以使用德拉马尼。儿童(6～11岁)推荐剂量为50 mg，2次/d，共6个月;青少年(12～17岁)推荐剂量为100 mg，2次/d，共6个月。而对于短程(9～12月)的耐多药治疗方案，不建议使用德拉马尼。另外，世界卫生组织也不建议德拉马尼和贝达喹啉这两种新药一起使用，而且贝达喹啉只能成人使用。

四、结核病预防

 预防是控制结核病的重要环节。目前世界卫生组织预防结核病的主要策略为：(1)治疗MTB潜伏感染者，尤其是与涂阳肺结核患者密切接触的5岁以下儿童以及合并HIV感染者;(2)通过控制感染预防MTB传播;(3)儿童接种卡介苗。

 对MTB潜伏感染者，尤其是涂阳肺结核密切接触的儿童进行预防性治疗是预防结核病的重要手段。2015年，世界卫生组织提出的MTB潜伏感染者治疗建议方案为6个月或9个月的异烟肼，3个月的利福喷汀(每周1次)+异烟肼，3～4个月的异烟肼+利福平，3～4个月的利福平。但2015年，全球估计与涂阳肺结核患者密切接触的5岁以下儿童有120万，仅有8.7万(7.1%)接受了预防性治疗。我国目前尚没有MTB潜伏感染诊断和治疗的国家指南，MTB潜伏感染者的诊疗任务任重而道远。

 医务人员患结核病的数量是反映医疗机构结核病感染控制水平的重要指标。2015年，67个国家报告9 977名医务人员患结核病，其中30%来自我国，21%来自南非。医务人员结核病发病率是普通人群的2倍以上[1]。我国大量结核病医院的建筑和布局不合理，感染控制措施薄弱，感染控制经费投入严重不足，补偿机制不到位，应该引起卫生行政部门的足够重视。

 在新疫苗研发方面，2016年仍没有令人鼓舞的消息。目前仅有12个结核病疫苗进入临床期研究，其中唯一进入Ⅲ期试验的是我国的一种疫苗。卡介苗目前仍为全球预防结核病的最主要疫苗，在全球180个国家中，157个推荐使用卡介苗预防。目前，世界卫生组织有关卡介苗接种的建议是：在结核病高负担国家，婴儿刚出生就应尽可能使用卡介苗;在结核病低流行地区，卡介苗仅限于高风险的婴儿和结核菌素皮肤试验阳性的较大龄儿童。