读医学网

 对于高血压人群选择药物治疗高血压时，很多的高血压治疗都是首选单一药物进行控制血压 ，但是当一种药物无法控制好血压时，就需要考虑使用两种或是多种药物进行联合控制，当然，如果一种药物的副作用比较大时，为减少副作用对身体的影响，临床上也是建议大家可以合理的联合使用药物进行调节，减少药物彼此间的副作用。

 5月17日，国际高血压日

 对于高血压人群选择药物治疗高血压时，很多的高血压治疗都是首选单一药物进行控制血压 ，但是当一种药物无法控制好血压时，就需要考虑使用两种或是多种药物进行联合控制，当然，如果一种药物的副作用比较大时，为减少副作用对身体的影响，临床上也是建议大家可以合理的联合使用药物进行调节，减少药物彼此间的副作用。

 联合用药的原则

 高血压是一种多因素参与发病的疾病，单独应用一种降压药，只针对一个因素的治疗，效果较差或不理想是可以预料的。联合多种药物的治疗可以达到针对多种因素的作用，降压效果会更好，这在理论上是可以预期的。应该说，联合用药更加符合个体化用药、整体治疗、综合性治疗和合理用药的原则。

 联合方案的制定和具体药物的选择应该根据患者的个体特点和危险分层，包括危险因索、血压水平、血压升高的机制、靶器官的损害状态、并存疾病、降压药物本身的件能、患者对于具体药物的耐受情况及其经济状况等因素来综合考虑决定。

 常用联合用药的方案

 联合治疗现已成为高血压治疗的趋势。联合用药的主要目的就在于强化降压治疗、尽快有效达标。

 国际上公认有6种常用降压药物：ACEI、ARB、CCB、利尿剂、 受体阻滞剂和 受体阻滞剂。

 六类降压药物中单一种药物部分有效，则可加一个小剂量第二种药，比增大第一个药的剂最更合适，因为这样做可以允许不同的药理作用相叠加，而减少体内平衡代偿对血压下降的限制。联合治疗时，各药剂量较小，因此也减少了不良反应。

 一半以上的高血压患者需要服用两种以上的药物才能控制血压。在联合用药时，应注意选择治疗协同作用和相加作用，不良反应相互抵消，至少不良反应不相加的药物，同时考虑对合并其他疾病有利。

 联合用药的优点

 1

 增加降压效果

 降压药物联合应用可发挥协同作用，提高降压效果，增强疗效，使血压平稳下降。例如，利尿剂可以增加多种降压药物的治疗效果。

 2

 减少用药剂量

 几种药物共同发挥作用可以减少每种药物的剂量。

 3

 减少不良反应

 可减少可能存在的剂量相关性药物不良反应，或者使不良反应相互抵消。例如利尿剂与 受体阻滞剂合用，不仅可增加降压效果，还可减少利尿剂所致的低血钾症，因此，可预防低血钾所引起的严重室性心律紊乱;利尿剂与CCB合用，不仅会增加降压效果，还可减少CCB所致的水钠潴留现象。

 常用有效的药物联合方案

 1

 利尿剂与ACEI合用

 利尿剂能激活RAAS，从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。ACEI能逆转左心室肥厚，对心肾有保护作用，利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担，二者合用特别适用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

 2

 利尿剂与 -受体阻滞剂合用

 利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被 -受体阻滞剂拮抗。利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可抵消 -受体阻滞剂缩血管及促肾潴钠的作用，增加降压疗效。由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，还可引起性功能的障碍，所以不宜长期联合应用。

 3

 利尿剂与ARB合用

 这两类药物互为补充，在降压疗效和不良反应的减少上都显示出良好的作用。利尿剂降低血钾、升高尿酸水平，而ARB能防止血钾流失、降低尿酸水平，小剂量利尿剂与ARB合用是很好的配伍方法。

 4

 利尿剂与CCB合用

 CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面，这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统(RAS)状态也有一定的关系，在对这种状态反应低的患者(如老年人)中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用，但利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成水肿的现象。

 5

 CCB与ACEI合用

 这两类药尽管作用机制不同，但都能降低心血管细胞内的钙水平，除了降压作用以外，具有保护靶器官、逆转心血管重构、不影响糖和脂质代谢的特点，再加上其降压的有效性和安全性，使这两类药物联合应用非常广泛。

 6

 CCB与ARB合用

 降压协同作用：都使总外周血管阻力减小;

 不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ARB抵消;

 7

 CCB与 -受体阻滞剂合用

 双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量的作用，不仅对降低血压有直接的效果，而且能抵消 -受体阻滞剂的缩血管作用和降低心输出量的影响，同时 -受体阻滞剂减慢心率的作用对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。

 8

  -受体阻滞剂与 -受体阻滞剂合用

  -受体阻滞剂与 -受体阻滞剂合用可使扩张血管作用加强，是临床上常用的一组搭配。

 选用联合降压药物原则

 联合方案的制定和具体药物及其剂量的选择原则上应该根据患者的个体特点和危险分层，包括危险因素、血压水平、血压升高的机制、靶器官的损害状态、并存疾病、降压药物本身的性能、患者对于具体药物的耐受情况及其经济状况等因素来综合考虑决定。列举如下：

 1

 甲状腺机能亢进或心动过速等交感张力较高的高血压患者以及血流动力学稳定的慢性心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、快速型心律失常、妊娠或高肾素型高血压患者都宜考虑首选 受体阻滞剂与其他药物的联合。

 2

 前列腺肥大或商血脂患者宜考虑首选 受体阻滞剂联合其他降压药物。

 3

 充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压、肾功能不全、水肿、低肾素型或盐敏感性患者宜考虑首选利尿剂联合其他降压药物。

 4

 高肾素型高血压、充血性心力衰竭，心肌梗死后、左室肥厚或扩大，糖尿病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病，蛋白尿患者也可考虑首选ACEI(或ARB)联合其他降压药物。

 5

 老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，冠心病、心绞痛，颈动脉粥样硬化也可考虑首选二氢吡啶类CCB联合其他降压药物。