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乳腺癌术后再发卵巢癌的预防与诊治 作者：李倩、王纯雁 来源：中国实用妇科与产科杂志 日期：2017-06-01  近年来,随着肿瘤发病率的上升,临床工作中发现乳腺癌术后再发卵巢癌的病例逐渐增多。因为二者之间存在着遗传及基因方面的关联已经逐渐被人们所认识,所以提醒乳腺科医生一定要加强对乳腺癌患者的术后随访管理，尤其对高危患者的卵巢癌筛查管理。同时也提醒妇瘤科医生要关注患者的乳腺癌病史及家族史，对这部分患者实行定期的盆腔检查及血清肿瘤标志物检查，以能早期发现卵巢癌。

 近年来,随着肿瘤发病率的上升,临床工作中发现乳腺癌术后再发卵巢癌的病例逐渐增多。因为二者之间存在着遗传及基因方面的关联已经逐渐被人们所认识,所以提醒乳腺科医生一定要加强对乳腺癌患者的术后随访管理，尤其对高危患者的卵巢癌筛查管理。同时也提醒妇瘤科医生要关注患者的乳腺癌病史及家族史，对这部分患者实行定期的盆腔检查及血清肿瘤标志物检查，以能早期发现卵巢癌。

 乳腺癌常常发生肺转移、骨转移、肝转移及脑转移，卵巢并不是转移的常见靶器官。然而腹腔外恶性肿瘤致卵巢转移的主要病因往往是乳腺癌,乳腺癌卵巢转移占所有恶性肿瘤卵巢转移的6.7%，而且预后差。Shiromizu等对24例转移性卵巢癌患者进行研究，发现卵巢转移6个月、1年及2年总生存率分别为41.7%、25.0%和12.5%,而卵巢切除并证实无卵巢转移的患者总生存率分别为75.0%、62.5%和25.0%。

 大约80%的乳腺癌雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)高表达,很多绝经前女性术后需要接受内分泌治疗来减少复发。口服选择性雌激素拮抗剂，如他莫昔芬，易发生附件区包块。一部分乳腺癌相关基因BRCA1/BRCA2基因突变也确实成为了卵巢癌的高危因素。本文搜集国内外相关文献，对乳腺癌术后再发卵巢癌的防治措施做一阐述，以期改善乳腺癌患者远期生存质量。

1 筛查与预防

 1.1 基因筛查

 乳腺癌、卵巢癌同时发病较为罕见，而乳腺癌术后再发卵巢癌情况较多的往往是遗传性乳腺癌/卵巢癌(HBOC)。HBOC是由于BRCA1/2基因突变导致的。人群中乳腺癌患病风险为12%，卵巢癌的患病风险为1.4%，而BRCA1突变会使乳腺癌患病风险增加至50%～80%，卵巢癌患病风险增加35%～46%， BRCA2突变使乳腺癌患病风险增加至40%～70% ，卵巢癌患病风险增加13%～23%。犹太人种大约每40人就有1例发生BRCA基因突变,占人群中遗传性乳腺癌/卵巢癌病因的90%(185delAG,5382insC[BRCA1];6174delT[BRCA2])。9个不同的BRCA基因突变占美国西班牙裔人口肿瘤发病的53%，最常见的还是BRCA1。

 1.2 临床筛查

 几项临床项目包括症状、查体、肿瘤标志物、影像学检查都可以用来筛查卵巢癌。卵巢症状指数(OSI)目前已被应用于卵巢肿瘤的临床筛查中，如果1年内1个月超过12次出现盆腹腔疼痛、腹胀、腹围增粗、纳差，就认为OSI阳性。该项研究显示，对卵巢癌高危人群进行OSI及CA125联合筛查，其检出率要优于单独的CA125检测。一项对无症状绝经后女性进行的前瞻性研究证实，CA125水平( 30 kU/L)是卵巢癌患病风险的有力预测指标(1年患病相对风险: 35.9%;5年患病相对风险:14.3%),但是对健康人群每年进行CA125检测的特异度较低。如果结合年龄特异度肿瘤的特点、CA125绝对值和时间变化率会使卵巢癌检测的敏感度提高到62%～86%,特异度达98%。人附睾蛋白4(HE4)作为检测卵巢癌的肿瘤标志物，其敏感度和CA125类似。一项对531名盆腔包块女性的研究报道，使用 HE4和 CA125进行公式计算后，正确地筛查出93.8%的卵巢癌高危患者。经阴道超声(TVUS)也已经作为卵巢癌一线的筛查方法，敏感度75%～100%，特异度94%～99%，阳性预测值2.8%～8.9%。

2 乳腺癌术后再发卵巢癌的治疗策略

 乳腺癌卵巢转移的确诊率并不高。对乳腺癌卵巢转移患者主要采用手术治疗;若患者放弃手术治疗而只选择化疗，其5年生存率低于10%。

 有文献证实卵巢癌和基底样乳腺癌关系密切。高级别浆液性卵巢癌和基底样乳腺癌有相似性(三阴性乳腺癌大多数患者不表达ER、PR及HER2扩增)。两种癌都有TP53频繁变异、基因不稳定性和临床浸润性。BRCA基因突变在高级别浆液性卵巢癌和基底样乳腺癌中频繁发生。大部分与HBOC相关的卵巢癌都是高级别和晚期的浆液性癌，而交界性和黏液性的罕见。

 乳腺癌术后再发卵巢癌的手术治疗应同散发性卵巢癌手术方案，早期采取全面分期手术，晚期则行彻底的肿瘤细胞减灭术。手术联合化疗效果要优于单一手术或单纯化疗。新辅助化疗后接受手术的患者中，所有BRCA阳性的患者都能达到满意的肿瘤细胞减灭术。

3 随访及预后

 除了NCCN指南和家族史评估以外，其他评估乳腺癌术后患卵巢癌风险的方法包括定量风险评估工具，如BRCAPRO软件、乳腺癌/卵巢癌发病分析及载波估算、IBS软件-Tyrer-Cuzick模型、Claus模型、美国国家癌症研究所的乳腺癌风险评估。

 从癌症和肿瘤基因图谱 (TCGA) 中获取数据分析，BRCA基因突变患者预后较好，但仅仅是对于BRCA2阳性的患者而言。Bolton等分析21个研究中心的5年总死亡率，发现BRCA1/2基因突变的患者总体预后生存期较长。Gallagher等报道Ⅲ和Ⅳ期卵巢癌, 发现BRCA基因突变的患者预后要好于散发性卵巢癌患者。大部分低级别的卵巢癌ER和(或)PR阳性，几乎没有阴性的，尽管大多数处于Ⅲ～Ⅳ期，但两组预后结局无统计学差异。

 乳腺癌术后随访过程中应特别警惕卵巢癌发生的可能，尤其是未婚、未育、未哺乳、乳腺癌遗传病史、三阴性乳腺癌患者及有BRCA1/BRCA2基因突变的乳腺癌患者更应受到关注。乳腺癌转移至卵巢很难与原发性卵巢癌进行鉴别，目前考虑应用免疫组化的方法进行鉴别。

 在初始治疗后的最初5年内，应每4～6个月随访1次，以后每年随访1次。乳腺癌与卵巢癌的发病间隔 5 年的患者所占比例最高，提示获得长期生存的乳腺癌患者也要警惕卵巢癌的发生。随访除了乳腺的检查外，还应包括盆腔检查、定期半年检测血清CA125及阴道彩色多普勒超声，做到早发现、早治疗，改善患者预后生存结局。